12例胃肠道外间质瘤的诊治报告

焦 峰，王太洪，还勇为，赵一奇，周大勇，黄海进

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤，而临床上也会发现一些定位于胃肠道外的间叶组织源性肿瘤，其形态学、免疫表型及分子生物学特征与GIST相似，目前将这些非胃肠来源的间质瘤称为胃肠外间质瘤(extragastrointestinal stromal tumor，EGIST)［1］。由于EGIST发生在腹腔或腹膜后，且出现类似其他系统肿瘤的症状，故术前、术中甚至术后易误诊为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或上皮样平滑肌母细胞瘤，甚至误诊为恶性神经鞘瘤和纤维瘤病。1999年9月至2011年9月解放军第82医院普外科共收治经病检确诊的12例EGIST，通过回顾性分析，探讨EGIST的诊治。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，仅占同期收治的间质瘤的8.0%(12/150);男7例，女5例，男女比例为1.4∶1;年龄38 ～82 岁，中位年龄55.2 岁。

1.2 临床表现及诊断 本组病例的临床表现无特异性，主要症状为腹部肿块12例，腹部疼痛及胀痛不适感4例，肿瘤压迫引起肠梗阻1例，常规体检发现1例。所有患者术前经影像学检查(BUS、CT或MR)进行定位诊断，除2例肿瘤复发再次手术者有明确诊断外，其余术前均未确诊。

1.3 治疗方法 本组均行手术治疗，9例完整切除，2例姑息切除，1例因肿瘤完全包绕肠系膜上动脉仅行活检术;联合脏器切除3例。探查肿瘤位于小肠系膜5例，大网膜4例，腹膜后2例，卵巢1例。肿瘤直径8～18 cm，平均直径12.8 cm。

1.4 病理与随访 全组无死亡和严重并发症。12例术后病理证实均为恶性间质瘤，免疫组化:CD117、CD34及 α-SMA阳性率分别为 100%、58.3%及33.3%。经随访12～126个月，4例死于肿瘤复发或转移，3例带瘤生存，其余5例存活且无复发。3例复发病例予以口服甲磺酸伊马替尼400 mg/d治疗，1例首次服药后第7个月出现病情进展，于第9个月死亡;1例患者服药至今(13个月)，病情稳定;1例术后服药7个月，盆腔复发，再次手术后仍坚持服药，存活至今(27个月)。2例因复发而再行手术者，1例随访23个月未见复发，另1例第二次术后7个月再复发，口服甲磺酸伊马替尼存活至今(27个月)。

2 讨论

2.1 临床特点 EGIST少见，Emory等［2］报道在1 004例 GIST中仅有67例 EGIST，比例为6.7%。本组EGIST占同期收治的间质瘤的8.0%，男女比例为1.4∶1，中位年龄 55.2岁，与文献报道相近。EGIST临床诊断困难，一是肿瘤往往位于腹腔深部或腹膜后难以察觉。二是缺乏特异性临床表现，肿瘤小者常无症状，肿瘤大者多表现为腹部包块、胀满不适或压迫引起的梗阻症状等。三是体征不明显，肿块较大者查体常仅见腹部包块，其他体征少见。各种影像学检查仅能发现腹部包块，但性质难以确定，甚至部位也难以明确。影像学检查中CT和B超检查较有意义，但也难以明确。Kim等［3］报道EGIST的CT表现特征为腹腔内或腹膜后生长境界清楚的大型分叶状肿块，边界清楚，其内有较大范围低密度区，其内无气体存在。B超检查时表现为腹部境界清楚的回声团块，回声均匀或不均匀，可为低回声或无回声。四是术前难以取得病理学诊断，原因是EGIST细针穿刺过程中可能会引起肿瘤播散，且有出血的风险。若术前检查患者无法手术需采取分子靶向药物治疗且需排除恶性淋巴瘤等其他肿瘤时可谨慎应用穿刺术。

2.2 鉴别诊断 EGIST临床表现与GIST不同，因位于胃肠道外而没有消化道出血的表现，但诊断方法相似，EGIST具有GIST类似的病理特征与免疫表型，若影像学检查或术中探查肿块位于胃肠道外，病理检查组织学符合典型GIST表现，且CD117阳性的病例可做出EGIST的诊断。在判断EGIST良恶性时则与GIST不同，EGIST不累及消化道，没有GIST肌层浸润或黏膜浸润等提示恶性的指标;EGIST位于腹腔及腹膜后，有潜在性腔隙，体积常常较大(本组平均直径12.8 cm)，因此不能套用GIST以直径5 cm为界作为判断良恶性的参考指标。Molina等［4］通过对EGIST临床、病理和随访相结合的研究，提出在判断EGIST良恶性时，肿瘤性坏死、核分裂相数＞5个/50 HPF、细胞异型性可作为较可靠的恶性参考指标;而肿瘤出现转移和浸润至邻近器官则可确定恶性。本组12例均符合恶性特征。

2.3 手术治疗 EGIST首选治疗方式是完整的手术切除，这是唯一有可能治愈的方法。手术切除率高(本组11/12)。手术方式决定于肿瘤部位、大小等，肝脏及腹膜转移常见，很少发生淋巴结转移，通常不必常规清扫［5］，但适当扩大切除范围是恰当的。有周围脏器浸润的应联合脏器切除。本组有3例因血管或小肠浸润而行联合肾脏或小肠切除，术中应尽量避免肿瘤的破裂，肿瘤破裂会增加复发风险。本组有1例肿瘤位于盆腔，操作困难，术中肿瘤破裂，虽反复冲洗，术后3个月仍复发。对于复发患者，如手术难度不大，出血、损伤重要脏器等风险可以控制，不会造成主要脏器功能的损伤，应积极行二次手术。本组有2例因复发而再次手术的病例，术后疗效满意，1例随访23个月未见复发，另1例第二次术后7个月再复发，口服甲磺酸伊马替尼存活至今(27个月)。

2.4 辅助治疗 对于那些不能手术切除、手术切除不彻底或有转移复发的病例，化疗和放疗效果均不明显。詹文华等［6］认为，甲磺酸伊马替尼作为术后辅助治疗能够预防、减少和推迟肿瘤的复发及转移。Agaimy等［7］认为，真正的 EGIST很少见，临床上所谓的EGIST是一个腔外生长的GIST，即肿瘤起源于胃肠壁最外层的肌纤维，当在外力等因素作用下，肿瘤脱离肠壁形成所谓的EGIST，故出现临床上网膜与肠系膜EGIST生物学特性分别与胃及小肠间质瘤特征相似的现象，提示服用甲磺酸伊马替尼对EGIST可能也有广泛的应用前景。本组3例复发后予以甲磺酸伊马替尼治疗均取得了一定的效果。

［1］毕建威，张浩，申晓军.胃肠外间质瘤诊断与治疗［J］.中国实用外科杂志，2010，30(4):312-314.

［2］Emory TS，Sobin LH，Lukes L，et al.Prognosis of gastrointestinal smooth-muscle(stromal)tumors:dependence on anatomicsite［J］.Am J Surg Pathol，1999，23(1):82-87.

［3］Kim HC，Lee JM，Kim SH，et al.Primary gastrointestinal stromal tumors in the omentum angmesentery:CT findings and pathologic correlations［J］.AJR，2006，182(6):1463-1467.

［4］Molina I，Seamon LG，Copeland LJ，et al.Reclassification of leiomyosarcoma as an extra-gastrointestinal stromal tumor of the gynecologic tract［J］.Int J Gynecol Pathol，2009，28:458-463.

［5］Clary BM，DeMatteo RP，Lewis JJ，et al.Gastrointestinal stromal tumors and leiomyosarcoma of the abdomen and retroperitoneum:a clinical comparison［J］.Ann Surg Oncol，2001，8(4):290.

［6］詹文华，王鹏志，邵永孚，等.伊马替尼术后辅助治疗胃肠问质瘤的多中心前瞻性临床试验中期报告［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(5):383-387.

［7］Agaimy A，Wunsch PH.Gastrointestinal stromal tumours:aregular origin in the muscularis propria，but an extremely diverse gross presentation:A review of 200 cases to cridcally re-evaluate the concept of so-called extra-gastrointestinal stromal tumours［J］.Langenbecks Arch Surg，2006，391(4):322-329.