疗案首页数据质量控制的思考

鞠惠 袁金丽

(济南军区青岛第一疗养院第一疗养区医务处，266071)

统计数据来源于疗案首页，并广泛服务于各级卫生行政部门的管理实践。疗案首页信息的质量严重影响并制约统计数据的质量。总后卫生部和各大军区都实施了基于疗案首页数据库的统计数据汇总。控制疗案首页数据的质量，确保数据的准确率尤为重要。

疗养院的疗案是疗养员入院及疗养过程中所形成的自然信息、疗养记录、体检记录、疗程记录、疗养护理记录等的集合。疗案首页的数据包含疗养员的基本情况、入出院诊断、诊断符合、疗养方法及效果、转归、疗养费用等信息，数据多达85项。疗案首页数据填写的质量直接关系到疗养信息的真实可靠，也客观反映疗养院医护人员的水平及院医疗质量的高低。近几年来，笔者检查过近万份疗案，分时段抽查统计发现，疗案首页数据的错误率平均高达5.57%，为了降低错误率，保证疗案首页数据质量，本人结合疗养院实际，并依托疗养院信息管理系统提出以下建议。

1 控制数据源头

疗案首页的数据分别来自各科室护士工作站的基本情况登记，医生工作站的入、出院诊断等情况的首页录入，信息经管科的住院费用结算等。首页数据的质量应从源头开始控制。

1.1 增强医护人员工作责任心 医护人员工作责任心的强弱会直接影响到疗案质量的好坏。责任心不强，经常会出现低级错误，使人员基本情况与真实情况不符或数据间自相矛盾。例如：首页中人员在职状态为“在职”，职务却成“休干”；入出院诊断为“健康”，疗养类别却为“干部康复疗养”；男性疗养员的疗养记录中出现“48岁绝经”的字样。因此，科室领导应把工作责任心作为一项经常性工作来抓。

1.2 加强医护人员的业务培训 强化医护人员基础理论、基本知识和基本技能的训练，是提高疗案质量的前提。特别是部队改制后，非现役医护人员已成为部队疗养院的主力军，这类人年轻，思维活跃，专业基础理论扎实，但往往缺少经验和严谨的工作态度。加强医护人员的基础与素质培养，从源头上控制疗案首页数据的质量。

1.3 探索制度管理与医护人员主观能动性的有效契合点医疗质量管理部门既要不断完善规章制度，充分利用和发挥法规制度的约束力来加强工作人员的责任心，又要不断改进激励措施，调动工作人员的工作热情[1]。疗养院提倡奉献精神、敬业精神和“以疗养员为中心”的服务理念，在制度建设中应建立相应的评估机制和激励机制。

1.4 建立完善的绩效考核制度 绩效考核的完善能确保疗案质量通过绩效奖惩获得提升。只有将疗案质量纳入医护人员的绩效考核制度中，才能建立长效的质量控制机制，为疗案首页数据质量的提升提供长久的有效的动力[2]。我院每年度都会组织专题疗案质量评比，并根据疗案质量设置相关奖项，从而提高科室人员的积极性，激发医护人员的荣誉感；对书写质量不高，首页数据经常出错的疗案，对当事人也应进行扣分并扣罚相应的奖金。对问题较严重者，应要求在科室例会或在院疗养质量分析会上点名批评并取消全年的评优资格。

1.5 加强监管和督查 疗养院医疗管理部门应加强医疗质量管理，把研究分析疗案存在的问题与不足纳入每月举行的疗养质量分析会的议程。

2 完善疗养院信息管理系统，实现疗案首页数据质量的过程控制

疗养院信息管理系统自2005年开始运行以来，经过几次升级，已经逐步完善，为疗案首页数据质量控制的实施提供了很好的平台。依托系统后台的首页核查条件数据表和相关业务子系统，实现首页数据质量标准化、电子化、动态化顺序转变，使得过程质控具备可行性[3]。将数据质量的标准转换成计算机能够识别的数据表和代码，通过升级完善程序，过程数据质量控制可以完全由信息系统自动完成[4]。入院登记子系统、医生工作站子系统、住院结算子系统和疗案编目子系统的操作人员，在数据录入完毕保存提交系统时，对问题或疑似问题，数据系统将给出相应提示，修改直至数据完全符合要求才能保存。这样可以降低人为录入因素对数据准确性的影响。例如：疗养员出生年月与年龄是否一致，出入院日期和住院天数是否相对应，床位费、药费、检查单等单项收费之和与总费用是否相等，疗养效果与出入院诊断是否矛盾等等，都可以通过完善程序的逻辑校验功能而实现。疗养员的身份、费别、出入院诊断、疗养方法等内容是否漏填缺项，可以通过程序的非空校验功能来查找[5]。

借助于疗养院信息管理系统来控制疗案首页数据质量已经部分实现。但对内涵数据质量仅仅靠信息管理系统还很难完成。因此，疗案首页数据质量的控制还得靠疗养院全体医护工作者共同努力。

[1]蔡雅明，张建春.医疗质量精细化管理的措施与成效[J].解放军医院管理杂志，2010，17(10)：969-970.

[2]秦士新，叶春林.电子病案首页填写质量分析[J].解放军医院管理杂志，2010，17(5)：443-444.

[3]陈俐，俞朝晖，翁盛鑫，等.数字化病案库系统功能及工作流程[J].解放军医院管理杂志，2011，18(10)：907-908.

[4]王玉贵，胡怀明，周猛.运行病历的网上实时监控[J].解放军医院管理杂志，2010，17(5)：445-446.

[5]姜平，杨国士.基于IT技术的病历质控的应用[J].解放军医院管理杂志，2012，19(4)：362-364.