不同间隔时间测量青光眼患者24 h眼压的比较研究△

张辉 江志坚 董健鸿

眼压是青光眼诊断和疗效判断的重要指标。目前治疗青光眼最主要、最有效的方法是降低眼压，而越来越多的证据提示眼压波动也是青光眼疾病进展的重要因素之一［1］。因此，治疗青光眼必须包括降低眼压的峰值和眼压的波动值。多项研究［2-8］表明，眼压高峰出现在正常工作时间之外，这就需要测量24 h眼压。有研究者对传统的24 h眼压测量方法进行改良，每隔2 h测量1次眼压。他们的研究［4-8］结果表明，24 h眼压测量较门诊日间多次测量更能发现高眼压和昼夜眼压异常波动。然而我们在实际2 h测量中发现每隔2 h测量，影响了患者的睡眠，有部分患者甚至彻夜不眠。测量结果既不能反映出患者真实的眼压，也不被部分患者接受，而且增加了医疗成本。有没有可能间隔时间长也可以监测患者眼压，并且不影响眼压的结果。什么样的24 h眼压测量方法，既能确切地反映出受检者的眼压高峰和眼压波动幅度，又能相对简便，且易被医师和患者接受，而越来越被关注。本研究采用非接触眼压计每隔3 h测量24 h眼压，并与每隔2 h测量进行比较，分析每隔3 h昼夜眼压监测能否代替每隔2 h测量发现高眼压和眼压波动异常，从而制订出对患者更方便、更行之有效的24 h昼夜眼压测量方式。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年8月～2009年8月在我科就诊的青光眼患者27例，均为双眼入选，其中男性18例、女性9例;年龄23～84岁，平均(50.5±6.8)岁。对象纳入标准:用滴眼液控制眼压的原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)患者，两次测量期间药物及用药时间无更改。POAG的诊断标准为:前房角开放;典型青光眼性视盘改变或视网膜神经纤维层缺损;典型的青光眼性视野缺损;无引起视盘和视野改变的其他眼病和全身疾病;未用药前眼压＞21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。排除标准:眼压＞35 mm Hg;内眼手术或激光手术影响眼压测量者;患有严重心、肝、肾功能疾病者;全身及局部应用其他药物影响眼压测量者。

1.2 方法

1.2.1 眼部常规检查 所有病例均进行眼科常规检查，包括视力、裂隙灯眼前段检查、眼底检查、房角镜检查、角膜厚度及视野检查。

1.2.2 眼压测量 入选患者分别进行每隔2 h与每隔3 h的24 h眼压测量，测量时间自清晨8点开始至次日清晨8点。先进行2 h测量，1周后相同条件下进行3 h测量。2 h测量，共测12次。3 h测量，共测8次。让患者在22点后开始睡眠，6点后起床，尽量保持睡眠环境的黑暗和安静。每次均采用同一台Canon非接触眼压计测量患者的坐位眼压。所有检查由一名医师完成，每次测量3次，取其平均值，绘制24 h眼压波动曲线。

1.3 主要观察指标 峰值眼压、谷值眼压、平均眼压、眼压波动值及峰值眼压出现的时间。峰值眼压为眼压测量中最大的眼压值，谷值眼压为最小的眼压值，平均眼压为眼压的均值，波动值为眼压测量中最大值和最小值的差值。如果峰值出现在两个或两个以上的时间点，则分别计算这些时间点前后相邻两个时间点的眼压值之和，选择和值最大的时间点作为峰值时间。比较2 h测量组与3 h测量组的峰值出现时间，并比较2 h组与3 h组的全天时段和睡眠时段的峰值、谷值、平均眼压及眼压波动值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，其中定量数据用表示，两组间差异用配对t检验，定性数据进行χ2检验。为了提高检验效能，以α=0.01为检验水准，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2 h组及3 h组峰值的频数分布:2 h组中有59.26%的患者眼压峰值出现在睡眠时间，3 h组中有61.11%的患者眼压峰值出现在睡眠时间。通过χ2检验，2 h组和3 h组达峰值的频数，差异无统计学意义(χ2=0.039 ，P=0.844)(表 1)。

峰值眼压、谷值眼压、平均眼压和眼压波动值的比较:采用t检验，全天时段的2 h组和3 h组的峰值、谷值、平均眼压及眼压波动值比较，差异无统计学意义(P＞0.01)。睡眠时间的2 h组和3 h组的眼压峰值、眼压谷值及平均眼压比较，差异无统计学意义(P＞0.01)，2 h组眼压波动值大于3 h组(P＜0.01)(表2)。

表2 2 h组及3 h组峰值眼压、谷值眼压、平均眼压和眼压波动值的比较(，mm Hg)

睡眠时间眼压全天时段眼压组别 峰值 谷值 平均值 波动值2 h 组 18.72 ±4.78 14.06 ±3.71 16.29 ±4.01 4.98 ±3.35峰值 谷值 平均值 波动值19.83 ±4.30 12.55 ±2.44 15.63 ±2.81 7.56 ±3.163 h 组 17.95 ±4.40 14.14 ±3.68 16.10 ±3.83 3.81 ±2.06 18.99 ±3.84 11.93 ±2.95 15.25 ±3.09 7.06 ±3.03 t值 1.94 -0.23 0.63 3.01 2.01 2.25 1.49 1.31 P值0.06 0.82 0.53 0.004 0.05 0.03 0.14 0.2

3 讨论

3.1 24 h眼压测量的重要性 青光眼是一组威胁和损伤视神经视觉功能、主要与病理性眼压升高有关的临床综合征和眼病［9］。流行病学资料［10］表明，青光眼在全球是仅次于白内障的致盲眼病。眼压是诊断青光眼的基本依据。降低眼压则是目前临床上证实唯一有效的治疗手段。正常眼压一天之内有波动，不能单凭几次测量结果就确定眼压状况，所以应测量24 h眼压。24 h眼压监测最明显的临床价值在于避免了单次测量的不确定性，并且可以发现患者是否存在昼夜眼压波动差过大的问题，因此越来越被眼科医师重视。在我们的研究中发现:2 h组中有59.26%的患者眼压峰值出现在睡眠时间，3 h组中有61.11%的患者眼压峰值出现在睡眠时间，所以24 h眼压测量至关重要，是更好地发现夜间异常眼压和昼夜眼压波动异常的一种方法，因此建议将24 h眼压测量作为青光眼疑似患者和青光眼用药患者评价用药效果的常规检查。

3.2 24 h眼压测量仪器 目前Goldmann压平眼压计被公认为是最标准的眼压测量法［9，11-12］，其特点是不受眼球壁硬度的影响，较客观地反映了真实的眼压，被很多研究者采用。还有一些研究者采用Tono-pen眼压计和 Schiötz眼压计测量24 h眼压［6-7］。但无论是Goldmann压平眼压计，还是 Tono-pen眼压计，或者Schiötz眼压计，都需要检查前滴用麻醉药，并与测量头接触，因此增大了角膜感染和擦伤的机会，大大增加了医疗风险，而不被一些患者所接受。在大多数的研究中，非接触眼压计(non-contact tonometer，NCT)与Goldmann眼压计进行比较的结果显示，NCT在正常范围内是可靠的［9，11］。NCT的一个显著优点是消除了接触式眼压测量的潜在风险，包括角膜的上皮损伤、局部的麻醉药反应和传播感染。此外，NCT还因其操作简单，重复性高，被认为是24 h眼压测量的合适选择。不过NCT测量要求患者坐位，受眼球灌注压、表层巩膜静脉压等因素的影响，患者夜间的眼压可能存在某些不确定性。目前国外已经出现安装在角膜上的自动监测24 h眼压的仪器［13］，希望在未来可以推广应用。

3.3 测量时间点 传统的24 h眼压测量时间点为上午5点、7点、10点，下午2点、6点和夜间10点。这种测量方法在时间上包括了日间到晚间的时间段，但忽略了睡眠时间段。故有些每隔2 h测量1次眼压的研究，表明24 h眼压测量较门诊日间多次测量更能发现高眼压和昼夜眼压异常波动［4-8］。但夜间每2 h测量1次，较为影响患者的睡眠，并且增加了医疗成本。本研究通过对同一批患者在相同条件下，每3 h测量1次眼压，并与每2 h测量结果比较，发现在全天时段检查眼压峰值、谷值、差值和波动值上差异无统计学意义。因此，3 h眼压测量既减少了患者的测量次数，又尽可能地反映了患者一天当中的眼压高峰和眼压波动状况。而且我们还比较了睡眠时段眼压的差异，发现睡眠时段2 h组眼压波动值大于3 h组(P＜0.01)，这可能与2 h测量间隔时间短，影响患者睡眠有关。我们知道，影响眼压的因素颇多，除了遗传、年龄、性别、屈光不正等长期因素外，紧张用力、眼睑的挤压、眼球运动、睡眠睁眼后的角膜阻力因子改变［14］、体位及环境变化等都会对眼压造成影响。即便是同一个患者，在同一个时间点眼压值亦会不同。因此，测量间隔时间越短，越能反映患者的即时眼压。但是夜间测量影响了患者睡眠的即时眼压，并不是患者真实的眼压，也不能反映患者实际生活中的眼压，所以间隔3 h的测量减少了对患者睡眠的影响，更能反映出患者较为真实的眼压。综上所述，我们认为，每隔3 h昼夜眼压监测可以代替2 h发现高眼压和眼压波动异常，是既行之有效、又更为简单的方法。

［1］Asrani S，Zeimer R，Wilensky J，et al.Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patient with glaucoma［J］.J Glaucoma，2000，9(2):134-142.

［2］Hughes E，Spry P，Diamond J.24-hour monitoring of intraocular pressure in glaucoma management:A retrospective review［J］.J Glaucoma，2003，12(3):232-236.

［3］Ido T，Tomita G，Kitazawa Y.Diurnal variation of intraocular pressure of normal-tension glaucoma.Influence of sleep and arousal［J］.Ophthalmology，1991，98(3):296-300.

［4］肖明，孙兴怀，孟樊荣，等.原发性开角型青光眼与正常眼24小时眼压波动规律［J］.中华医学杂志，2011，91(7):441-444.

［5］Sultan MB，Mansberger SL，Lee PP.Understanding the importance of IOP variables in glaucoma:a systematic review［J］.Surv Ophthalmol，2009，54(6):643-662.

［6］张金顺，彭守雄，林明楷.原发性开角型青光眼患者24小时眼压变动规律的临床研究［J］.眼科学报，2005，21(4):127-130.

［7］杜驰，彭寿雄，黄文敏.24小时眼压测量在疑似正常眼压性青光眼患者诊断的临床应用［J］.眼科学报，2006，22(2):68-84.

［8］肖明，孙兴怀，孟樊荣，等.依据24h眼压峰值的青光眼个性化药物治疗观察［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2012，12(1):36-39.

［9］孙兴怀.对青光眼诊治过程中眼压的评价［J］.中华眼科杂志，2003，39(8):451-453.

［10］Foster PJ，Johnson GJ.Glaucoma in China:how big is the problem?［J］.Br J Ophthalmol，2001，85(11):1277-1282.

［11］张宇燕，孙兴怀.常见眼压计的临床评价［J］.眼视光学杂志，2004，6(2):132-135.

［12］钱韶红，孙兴怀，郭文毅，等.压眼闪光眼压计与Goldmann压平眼压计的临床比较［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2006，6(1):47.

［13］Mansouri K，Weinreb R.Continuous 24-hour intraocular pressure monitoring for glaucoma-time for a paradigm change［J］.Swiss Med Wkly，2012 ，142:w13545.

［14］Shen M，Wang J，Qu J，et al.Diurnal variation of ocular hysteresis，corneal thickness，and intraocular pressure ［J］.Optom Vis Sci，2008，85(12):1185-1192.