经典病灶清除手术治疗复杂复合性脊柱结核104例临床分析

曹烨 宋言峥 李垒 司炎辉 刘保池 王旭

经典病灶清除手术治疗复杂复合性脊柱结核104例临床分析

曹烨 宋言峥 李垒 司炎辉 刘保池 王旭

目的探讨用经典病灶清除术治疗复杂复合性脊柱结核的外科围手术期处理及手术方法和手术时机的选择，以减少此类患者的手术并发症>。方法回顾性分析104例复杂复合性脊柱结核患者，对其临床特点进行分析，采用经典病灶清除手术，对手术效果进行临床分析>。结果104例患者无死亡及心、肺、肝、肾等器官的严重并发症。104例患者中90例是第一次手术，术后切口1期愈合82例，1期愈合率91.1%（82／90），余8例经换药引流愈合，未在同一侧进行第二次手术。外院（指第三家医院）转来的14例患者中，分别在对侧行病灶清除，原刀口行窦道切除术后治愈。所有患者术后3个月复查血红细胞沉降率均恢复正常，X线检查显示：椎体呈骨性融合者65例，纤维融合者39例。随访2年，所有患者均无复发，X线复查显示椎体均呈骨性融合，达到临床治愈。结论谨慎对待复杂复合性脊柱结核患者的外科治疗手术时机和手术技巧，在抗结核药物治疗基础上，采用经典病灶清除手术治疗复杂复合性脊柱结核可以取得满意疗效。

结核，脊柱／外科学； 外科手术，选择性

脊柱结核是较常见的骨关节结核，常需要手术治疗，但是多节段、多椎体或多部位及合并其他系统疾病的复杂复合性脊柱结核的外科治疗非常棘手［1－2］，如为耐药性 Mtb菌株或非结核分枝杆菌感染，或者同时合并艾滋病，治疗起来更为复杂。特别是近几年随着脊柱内固定的广泛应用，其带来的术后并发症也引起了广泛关注。从1998至2011年，我院和河南省胸科医院收治了104例复杂复合性脊柱结核，采用不同的手术策略和技巧，用经典病灶清除术疗法治疗，取得了良好的效果，现总结如下。

资料和方法

一、一般资料

本组共104例，男56例，女48例，年龄25～75岁，平均年龄（50±7.2）岁。脊柱多节段、多椎体（X线片显示病变椎体超过3个以上）结核59例，其中颈、胸椎结核8例，胸、腰椎结核17例，腰、骶椎结核21例，多椎体结核（病变椎体超过3个以上）13例。多个部位同时手术27例，其中胸椎结核病灶清除合并胸膜剥脱术12例，胸椎结核病灶清除合并肺叶切除3例，腰椎结核病灶清除合并肾及输尿管切除5例，腰椎结核合并骶髂关节结核病灶清除术3例，腰椎结核合并颈部淋巴结核病灶清除术4例。第一次手术失败又进行第二次手术14例，其中后路内固定术后二次手术8例，术后窦道形成二次手术6例。合并艾滋病4例，其中胸椎结核2例（含截瘫1例），腰椎结核2例。

104例患者中合并发热、盗汗、乏力等全身结核中毒症状者80例，其中高热（39℃以上）11例；合并截瘫8例，其中截瘫伸直痉挛型2例，屈曲痉挛型1例，不全瘫痪5例。

二、围手术期处理

术前均行CT、MRI检查，了解病变破坏情况并行血红细胞沉降率检查，术前给予INH、RFP、PZA、EMB方案联合化疗4周，合并截瘫患者化疗时间可缩短至2周。术前尽可能获取标本取得药敏和菌种鉴定结果，以便及时调整方案，怀疑非结核分枝杆菌感染或是耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）时可加用Lfx、Am或S强化抗结核治疗，同时要求患者完全制动，严格卧床休息，饮食、大小便均在床上进行，术前血红细胞沉降率控制在稳定范围内，不限制血红细胞沉降率高低，只需要动态的血红细胞沉降率稳定。术中选取各种标本如脓液、干酪、肉芽等分别送药敏培养和菌种鉴定，术后根据送检结果调整抗结核方案，MDR-TB的化疗时间可延长至2年，多耐药（polydrug-resistant tuberculosis，PDR-TB）脊柱结核病的化疗时间不少于1.5年，任何类型的脊柱结核术后化疗时间不能少于6个月，术后用药时间长短根据个体情况决定。

三、手术指征及时机

1.笔者对复杂复合性脊柱结核的判定标准：（1）多个节段或多个椎体结核（X线片示病变椎体超过3个以上）；（2）合并脊髓压迫、引起神经功能障碍；（3）合并肺结核、肾结核等其他系统结核感染；（4）一次手术失败结核复发或窦道形成需再次手术；（5）合并艾滋病等严重免疫缺陷疾病者；（6）经正规抗结核治疗3～4周后血红细胞沉降率持续不降或反升者。如符合上述情况之一，即可纳入复杂复合性脊柱结核。

2.手术指征主要有：（1）病灶内有较大死骨或椎旁有较大脓肿；（2）脊髓受压、神经功能障碍；（3）脊柱稳定性破坏；（4）窦道经久不愈；（5）脊柱严重或进行性后凸畸形者等。

3.手术时机掌握：（1）术前正规抗结核3～4周或更长时间，截瘫患者可缩短至2周；（2）患者无结核中毒症状或中毒轻微；（3）血红细胞沉降率不要求控制在正常范围内，但要求稳定（每周复查1次）；（4）患者无贫血，白蛋白正常或接近正常；（5）合并肺结核、脓胸患者术前抗结核方案按肺结核和脓胸手术为准；（6）合并艾滋病时CD4＋T淋巴细胞计数在200个／μl以上。

四、手术方法

根据不同病变部位和病情特点，选择不同的切口，手术方法均以病灶清除术为主，合并截瘫的患者行椎管减压术。无一例行内固定术。

1.多节段、多椎体结核（X线片示病变椎体超过3个以上）：颈、胸椎结核8例：确定病变较重的节段，选取切口，如病变主要在颈椎，则选取颈部斜切口，如在上胸椎则采用肋骨横突切除切口；胸、腰椎结核17例：采取肾切口入路；腰、骶椎结核21例：采用倒八字切口；多椎体脊柱结核13例：切口选择以病变重的为主，分别采取不同的切口。

2.多个部位同时手术：胸椎结核合并脓胸12例为后外侧剖胸切口，手术方式为胸膜剥脱＋病灶清除术；胸椎结核合并肺结核3例，为后外侧剖胸切口，手术方式为肺叶切除＋病灶清除术；腰椎结核合并肾结核5例，手术方式为病灶清除＋肾切除术；腰椎结核合并骶髂关节结核3例，为同一个“倒八字”切口完成病灶清除术，根据病灶部位分别选择一期同侧或不同侧切口；腰椎结核合并颈部淋巴结核4例分别采用不同切口完成病灶清除术。

3.二次手术：腰椎结核5例，胸腰椎5例，腰骶椎4例，共14例。术后窦道形成6例患者，采用对侧切口入路进行病灶清除；后路内固定术后（均为第三家医院内固定术后）8例中，3例选取原切口进入病灶，另外5例选用前路进入病灶进行病灶清除。

4.合并艾滋病4例患者中，胸椎结核2例，采用横突肋骨切除入路；腰椎结核2例，采用肾切口入路，手术方式以病灶清除术为主。

五、术后处理

术后继续抗结核治疗，术后严格制动，正规抗结核治疗6～12个月，耐多药结核病患者和非结核分枝杆菌病患者全疗程用药24个月，术后用敏感药物不少于1年。合并HIV感染或AIDS患者抗结核治疗至少6药联合。随访2年，术后3、6个月及1、2年X线摄片复查。如X线摄片复查发现骨性融合，可认为临床治愈。术后手术标本常规同时送涂片、培养和菌种鉴定。

结 果

所有患者均无死亡及心、肺、肝、肾等器官的严重并发症。104例复杂复合性脊柱结核病患者共进行130次手术，其中1例患者进行了5次手术。104例患者中90例是第一次手术，术后切口1期愈合82例，1期愈合率91.1%（82／90），余8例经换药引流后愈合。二次手术的14例患者中，8例在外院（第三家医院）行后路内固定，术后切口不愈合或症状未解除来我院就诊，分别在对侧行病灶清除或原手术切口行窦道切除术后治愈，余6例术后窦道形成患者采用对侧切口行病灶清除后治愈。104例患者中合并截瘫的8例患者中有6例神经功能得到Frankel一级以上改善，其中1例为艾滋病合并胸椎结核病截瘫的患者，术前成屈曲挛缩型截瘫，1年后患者可正常行走。另2例改善不明显，术后MRI证实有脊髓软化变性，不能排除脊髓结核。所有患者术后3个月复查血红细胞沉降率均恢复正常，X线片显示：椎体呈骨性融合者65例，骨性融合率达62.5%（65／104），纤维融合者39例，纤维融合率达37.5%（39／104）。随访2年，所有患者均无复发，X线摄片复查显示椎体均呈骨性融合，达到临床治愈。术中均行脓液Mtb涂片、培养及药敏检查，抗酸杆菌涂片阳性74例，涂片阳性率71.2%（74／104），其中有Mtb耐药菌株生长3例，广泛耐药2例，非结核分枝杆菌感染5例。

讨 论

多数人认为脊柱结核是Mtb全身感染的局部表现，Stevenson［3］观察到23例肺部无结核病变合并胸腔积液的胸椎结核患者，认为胸腔积液可能是椎旁脓肿经壁层胸膜直接播散而来。Burke［4］也提出在Pott病与胸腔积液关系中，Mtb是从脊柱传播到胸膜。因此全身抗结核药物治疗是脊柱结核的根本治疗方法，应贯穿整个治疗过程，正规抗结核治疗是治疗脊柱结核并防止复发的关键环节，而外科治疗（指经典病灶清除术）仅为治疗过程中某一阶段的辅助疗法，不能代替抗结核治疗［5］。

1.复杂复合性脊柱结核的化疗方案：脊柱结核的化疗目前仍然沿用肺结核的化疗方案，其停药指证因个体差异的因素区别非常大。综合文献，虽然有应用短疗程化疗方案治愈脊柱结核的报道［6］，多数学者仍选择至少12个月的标准化疗方案（3HRZE／9HRE，12～18个月），合并HIV感染或艾滋病至少6药联合。同时文献表明，肺外结核病病灶中Mtb和非结核分枝杆菌同时存在，并且耐药率均很高，笔者建议尽可能早期获得病灶内菌种情况以及耐药情况，以便及早制定化疗方案［7］。但是很多脊柱结核患者很难得到细菌学结果和药敏结果，如果患者长期用药，且怀疑其耐药，应根据当地和个人用药史，按照经验用药。经验用药的原则就是：凡是没有用过的药物即考虑可能是敏感的。

2.复杂复合性脊柱结核病变手术时机和手术方式选择：复杂复合性脊柱结核病往往累及多个器官或多个部位，提示患者免疫力低下，故围手术期需加强支持治疗及免疫治疗。手术的原则应为“一次性定点病灶清除”，手术时机应综合性判断，根据患者精神、饮食、睡眠、体质、是否贫血、是否低白蛋白以及血红细胞沉降率变化、局部病灶活动情况等来判断。笔者的经验是有严重结核中毒症状的脊柱结核，不宜做病灶清除术，如脓肿过大，可以考虑先做脓肿引流术，二期行病灶清除术。而对于可能存在耐药因素的脊柱结核病患者，过分强调手术的必要性欠妥。对合并艾滋病的脊柱结核患者，术前CD4＋T淋巴细胞计数最好在200个／μl以上，虽然笔者的资料显示结核病术后的切口感染率与CD4＋T淋巴细胞计数没有关系。合并明显脊髓神经症状甚至出现截瘫且化疗无效的患者应尽早手术。血红细胞沉降率＜60mm／1h是一个相对概念，笔者认为不能一味追求这些指标而延误最佳手术时机［8］。对于合并肺结核或结核性脓胸并需要同时施术的脊柱结核患者，术前的用药时间则以肺结核和结核性脓胸为主。对于复杂复合性脊柱结核手术方式选择，尽量采取同期、同侧手术，手术切口不仅要使脊柱病变充分显露，以利于病灶的清除，同时也要兼顾其余部位病灶的清除，如胸椎结核合并结核性脓胸时，需采用经胸切口，后外侧入路；腰椎结核合并自截肾时，采用延长的肾切口等。因脊柱结核中以椎体结核占绝大多数，达99%，而单纯的椎弓及附近结核仅占1%［9］。本组患者除部分内固定手术外均采用前方入路，取得了良好的效果。对于多节段、多椎体、多个部位同时手术、第一次手术失败需第二次手术等的复杂复合性脊柱结核，笔者的手术方式是以病灶清除术为主，术中尽可能去除死骨、脓肿、窦道、硬化骨，清除大部分含菌物质、炎性肉芽组织，形成新鲜创面，利于药物进入椎体内，主要目的是：清除病灶内不可逆转的病变，改善血运，提高局部药物浓度和组织修复能力，解除脊髓压迫，缩短疗程［10］。同时笔者认为，改变病灶内Mtb赖以生存的环境（如使用双氧水、碘伏、抗结核药物等）也很重要。

3.复杂复合性脊柱结核的内固定问题：目前已发表的文献多认为前路结核病灶内进行内固定是安全有效的，但仍应采取慎重态度，尤其对于前路内固定治疗还是存在较大的风险［11］。结核是一种特异性感染疾病，因此内固定物在脊柱结核病灶清除中应用应取慎重态度，应在学界明确其适应证与禁忌证［12－13］。目前国内大多数医院早已开展脊柱结核的内固定治疗技术，大家都认可内固定手术可以使患者早期下床活动，但是这种手术方式是否可以使脊柱结核患者缩短疗程，并减少结核复发率尚值得观察。脊柱结核的治愈指的是结核病变的治愈，而不是脊柱稳定了结核病就能治愈，尤其后路单纯行脊柱内固定未行病灶清除的手术方式。笔者认为内固定手术只是一种对某些严重脊柱不稳定的补救方式，相对于病灶清除术来讲，它是一种辅助的治疗方式，它不能代替病灶清除术，更不能代替化疗。对于内固定的适应证，目前大多学者认为破坏超过2柱，Cobb角大于25度及有神经系统症状是脊柱内固定的适应证。

王锡阳等［14］报道脊柱结核306例内固定术后并发症达47例，占15.4%。笔者在临床工作中经常见到脊柱结核内固定术后出现并发症的患者，窦道形成是常见的并发症，多是因为手术时机和手术方式掌握不当所致，原因之一是大多数骨科医生过分强调脊柱的稳定性，而忽视结核病的全身化疗及病灶清除。笔者强调的是，正规全身抗结核治疗是脊柱结核治疗的基础，手术仅为整个治疗方案的一部分，术后继续抗结核治疗非常重要，围手术期不能坚持正规化疗往往成为术后复发和不能及时治愈的原因，尤其是对于复杂复合性脊柱结核。

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Clinical analysis of classic debridement surgery in the treatment of 104patients with complex and compound spinal tu-berculosis

CAO Ye，SONG Yan-zheng，LI Lei，SI Yan-hui，LIU Bao-chi，WANG Xu.Department of Surgery，Shanghai Public Health Clinical Center，Shanghai 201508，China

SONG Yan-zheng，Email：yanzhengsong＠163.com

ObjectiveTo explore the perioperative management，the surgical techniques and operation time of classic debridement surgery in the treatment of complex and compound spinal tuberculosis，in order to reduce the complications of these patients. Methods Clinical effects of 104patients with complex and compound spinal tuberculosis of classic debridement surgery were retrospectively analyzed.ResultsThe 104patients had no death and serious complications with heart，lung or kidney.Among the 104patients，90cases were performed for the first surgery，in which postoperative primary healing rate was 91%（82／90），the left 8cases were healed after dressing and drainage，not for a second surgery on the same side.The 14cases from the other hospital（referring to the third hospital）were healed.The lesions were removed through debridement in the opposite line，the sinus tract of the original knife-edge line were healed by resection.ESR of all the patients was normal after 3months.X-ray showed that 65cases had vertebral bone fusion，39had fiber fusion.All the patients were clinically healed and had no recurrence of tuberculosis at the follow-up for 2years，and X-ray showed that all patients had vertebral bone fusion.ConclusionCarefully treating the patients with complex and compound spinal tuberculosis，exactly handling the surgical opportunity and surgical technique on the basis of antituberculosis chemotherapy，we can achieve satisfactory results with classic debridement surgery.

Tuberculosis，spinal／surgery； Surgical procedures，elective

201508上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心外科（曹烨、宋言峥、李垒、司炎辉、刘保池）；河南省胸科医院胸外科（王旭）

宋言峥，Email：yanzhengsong＠163.com

2011-09-16）

（本文编辑：范永德）