高龄心血管外科的现状与进展

姚建民

（北京军区总医院心血管病中心外科,北京 100700）

随着麻醉、体外循环、心肌保护、围术期管理和外科技术的不断提高，心血管手术中高龄患者的比例日益增加，70岁以上甚至 80岁以上高龄患者心血管手术的文献报道越来越多，但高龄患者常同时患有多种心血管疾病，并常合并肾功能不全、慢性阻塞性肺病、糖尿病、陈旧性脑梗死等多个器官或系统疾病，因此，其手术适应证、手术方法方式与效果均有一定的特殊性，现就这方面的现状与进展综述如下。

1 手术年龄

随着平均寿命的延长、人们对生活质量的重视和新材料新技术的应用，70岁以上高龄患者心血管手术日益增多，目前已成为国内许多单位的常规手术，欧美国家成人心血管外科患者的平均年龄已经接近70岁，80岁以上甚至90岁以上患者手术的报道越来越多。目前有关高龄是否为心血管手术的独立危险因素尚存一定争议，一般认为高龄不是手术的禁忌证[1,2]，要结合患者的全身情况、重要脏器功能、疾病种类和手术方式等进行全面的风险评估。

2 手术种类与适应证

高龄心血管手术中大多数是冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），其次是人造瓣膜置换或瓣膜修复成形术，单纯 CABG、单纯主动脉瓣置换（aortic valve replacement，AVR）或AVR同期CABG临床效果良好；相比而言，二尖瓣手术、联合瓣膜病手术或二尖瓣手术同期CABG效果较差，因此，高龄患者冠心病和（或）主动脉瓣的手术适应证可以相对宽一些，而二尖瓣手术的适应证应严格把握[3-6]。

深低温、停循环、长时间体外循环和阻断主动脉是主动脉外科的基本技术，但这些技术环节均显著增加高龄患者的手术风险；因此，传统上一般把升主动脉和弓部动脉瘤与夹层视为高龄患者的手术禁忌证。但近年来已有不少外科治疗高龄升弓部主动脉病变取得良好效果的报道[7,8]。

目前，心脏移植和心室辅助装置植入术仍然是高龄患者的禁忌证。高龄患者心室辅助装置植入的主要问题是全身性炎症反应、血栓栓塞与出血。心脏移植需要应用免疫抑制剂，在高龄患者易于诱发感染和其它严重并发症。此外，供体的严重缺乏和高昂的医疗费用，也是对高龄心脏移植和心室辅助装置植入持更加谨慎态度的原因之一。

3 手术方法与技术

胸部正中切口、完全劈开胸骨、升主动脉和腔静脉插管建立体外循环、血液稀释、阻断升主动脉和低温心脏停跳是高龄心血管手术的传统方法，具有显露好、操作方便准确的优势，但其缺点是疼痛重，创伤大，易导致高龄患者全身炎症反应、胸部切口和神经系统并发症，术后恢复慢、住院时间长。鉴于此，二十世纪90年代以来，常温非体外循环结合近端吻合装置的冠状动脉旁路移植术、全胸腔镜或机器人手术，以及经皮介入技术、内科介入和外科手术结合的杂交技术在高龄、特别是在高危心血管患者的应用日益受到重视。

非体外循环技术主要用于冠状动脉搭桥，由于避免了主动脉插管、低温、血液稀释、体外循环和心肺的缺血再灌注，有助于减少高危高龄患者术后脑卒中和肺肾并发症[9,10]，但非体外循环冠状动脉搭桥吻合口的远期通畅率不如常规手术，技术要求高，需注意病例选择，靶血管条件差、心脏明显增大而左室射血分数低、严重心律失常和血流动力学不稳定者应慎用。血管桥近端吻合辅助装置对主动脉可施加比用侧壁钳小得多的压力，不仅降低了主动脉壁损伤与夹层的可能，也可明显减少升主动脉硬化、钙化和（或）脑梗死史高龄患者主动脉斑块脱落栓塞所引起的神经系统并发症[11,12]。

全胸腔镜或机器人完成心血管手术只需很小的胸部切口,通常3～4个钥匙孔大小的切口即可，创伤小，美学效果好；浅表或深部切口愈合不良与感染并发症少，无胸骨裂开的风险；患者可以早期下床活动，有益于高龄患者术后恢复[13-16]。但技术难度大，在高龄心血管外科主要用于二、三尖瓣手术、心房肿瘤切除、房颤射频消融术、内乳动脉采集和冠状动脉旁路移植术，不适于肥胖、肺功能差、有胸部手术史或胸膜粘连的患者，并且需要特殊设备，医疗费用高，推广应用受到一定限制。

杂交技术是近年发展起来的新技术，在高龄心血管外科主要用于复杂冠状动脉病变和弓部主动脉瘤或夹层，它结合了外科手术与内科介入治疗的优势,减少了完全再血管化的侵入性、创伤和并发症[16-18]。但杂交手术往往需要特殊的手术室和设备，还存在医疗费用高、外科操作与内科导管介入之间的协调问题,冠状动脉血运重建后抗血小板治疗的方法尚存争议,远期疗效也有待于随机设计的大组病例进一步随访观察。

主动脉瓣狭窄是高龄患者最常见的瓣膜疾病，经典治疗方法是主动脉瓣置换术，对于有严重合并症不适合外科手术的高危患者，近年来采取经导管主动脉瓣置换取得了良好的效果。经导管主动脉瓣置换术，首选经股动脉途径，如果经股动脉有禁忌证或失败可以经心尖置换[19,20]。

鉴于高龄患者二尖瓣手术的风险较高，远期效果较差，经冠状静脉窦二尖瓣环成形、经皮二尖瓣瓣叶修复等导管介入技术已进入临床试验[21]。

4 高龄患者心血管手术早期的主要并发症与预防措施

70岁以上高龄患者与70岁以下患者相比，心血管手术并发症的主要差别在于脑卒中的发生率[1]。年龄是与脑卒中相关的高危因素，70岁以上者脑卒中发生率约为 5%，而 60岁以下者的发生率仅为3%左右，其原因可能是随年龄增加，升主动脉粥样硬化和钙化逐渐加重。体外循环主动脉插管和放置主动脉阻断钳是引起主动脉损伤和斑块脱落从而造成脑栓塞的主要原因，因此目前主张高龄患者主动脉插管前常规进行升主动脉探查或超声扫描，以避开严重硬化和钙化部位，也可以考虑股动脉插管建立体外循环[22]。对于冠状动脉搭桥的高龄患者，使用非体外循环技术、双侧内乳动脉、复合血管桥和血管桥近端吻合辅助装置可以减少神经系统并发症[11,12]。

5 高龄心血管手术后的远期生存率与生活质量

高龄患者心血管外科手术的远期生存率满意[4]，70～79岁者术后的5年生存率大约70%，80岁以上者的5年生存率在60%左右；手术10年后，80岁以上者的生存率急剧降低，不到15%，与目前人类的自然寿命是一致的[6]。

与术前相比，生存患者术后的症状一般都显著减轻，心功能提高，绝大多数心理状态也明显改善，抑郁和焦虑率减少。

6 高龄心血管手术后死亡的预测因素

高龄患者如果没有合并症等高危因素，进行心血管外科手术是安全可行的，临床效果良好。因此识别增加手术死亡和并发症的危险因素显得非常重要。大量的研究表明肾功能不全、慢性阻塞性肺病、瓣膜外科、脑血管疾病、低左室射血分数、二次开胸止血及全身情况差是死亡率增加的主要危险因素[2,23]。

7 小结与展望

随着社会的老龄化和心血管疾病发病率的增高，70岁以上高龄患者心血管外科手术日益增多。由于高龄患者常同时患有多种心血管疾病，而且常合并其他器官功能不全，因此其手术适应证、手术方法方式与效果均有一定的特殊性。尽管与70岁以下患者相比高龄患者往往具有更多的高危因素，术后脑卒中的发生率增高，但目前高龄冠状动脉外科和瓣膜外科的近远期效果满意，微创和杂交技术是高龄患者心血管手术的发展趋势。

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