老年难治性便秘1例的诊治

张隆光,康 琳,刘晓红

（中国医学科学院北京协和医院: 1内科; 2内科老年医学组,北京 100730）

1 临床资料

患者,男,67岁,退休公务员。因“便秘9年,加重3年”于2011年12月入北京协和医院老年示范病房。

9年前无明显诱因出现便秘,硬便每周少于 3次,排便费力,否认腹痛、腹胀,无黏液血便,未予特殊处理。3年来排硬便1次/6～7d,有便意但如厕蹲下后便意消失,常需手法助排,伴有烦躁、睡眠障碍。曾先后服用多种通便药物,可排稀便1次/d,但不能中断用药。数月后便次再度减少。随后间断使用开塞露及灌肠通便,可排出颗粒状粪便,表面有黏液。2周前在外院检查,结肠镜: 左半结肠黑变病,直肠炎症; 排粪造影: 耻骨直肠肌失迟缓。体质量 9年来缓慢下降 5 kg。感到生不如死,来京求医,要求手术治疗。既往史: 糖尿病 5年,自服“甘露消渴胶囊”,空腹血糖5～6 mmol/L,餐后血糖不详。前列腺增生4年,未治疗。饮酒40年,酒精40 g/d。家族史无特殊。

入院查体: 生命体征平稳,体质量指数 29.3 kg/m2,双肺未闻啰音。心率90次/min,早搏2次/min,未闻及病理性杂音。腹稍膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,未触及明显包块,肝脾未触及。肠鸣音活跃,8次/min,调不高。双侧膝腱反射正常,Babinski征（－）。肛门指诊: 2枚外痔,肛门紧,未触及肿物,力排无力,无肛门括约肌矛盾运动,指套无脓血。

对患者进行老年综合评估（comprehensive geriatric assessment,CGA）,认知能力: 简易智力状态检查（mini-mental state examination,MMSE）28分,记忆力稍减退; 情绪状态: 抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS）50分,焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）34分; 睡眠: 入睡困难,早醒; 视、听力: 听力正常; 视力下降但不影响生活; 功能状态: 日常生活活动能力（activities of daily living,ADL）评分6分; 工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living,IADL）评分 8分,可上 6层楼; 跌倒史: 无,跌倒低风险; 营养状态: 能独立进食; 微型营养评估短表（mini nutritional assessment- short form,MNA-SF）11分,有营养不良风险; 失禁: 有尿频、尿急、尿不尽,夜尿3～4次/晚,无便失禁; 谵妄风险: 无。总体评价: 生活完全自理。

用药情况: 3年来间断服用肠清茶、碧生源肠润茶、芦荟胶囊、今肠通乳果糖、聚乙二醇 4000; 间断用开塞露及水灌肠。甘露消渴丸1粒,每日2次。

入院后检查: 血常规（－）,肝肾功能、电解质、甲状腺功能正常,总胆固醇5.91 mmol/L,甘油三酯2.05 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.42 mmol/L,红细胞沉降率5 mm/h,糖化血红蛋白 6.4%; 大便常规（－）,OB（＋）。 胸、腹部CT: 双侧肾上腺钙化。

诊断: 慢性便秘,混合型; 2型糖尿病; 抑郁焦虑状态;肥胖; 高脂血症; 肾上腺结核; 良性前列腺增生; 痔疮。

2 病情讨论及处理

患者老年男性,长期便秘,表现为便次减少、硬便,并有排便费力,心情差,严重影响生活质量。根据病因与诱因,便秘分为功能性便秘及继发性便秘,后者指继发于肠道本身或全身器质性疾病引起的便秘,该患者的肠镜检查已除外结肠器质性病变。在继发性便秘的因素中,我们首先进行药物核查,尽管患者未用引起便秘的药物,但是在便秘发生后,先后和同时用过多种刺激性泻剂,泻剂滥用可以引起肠炎,加重慢性便秘; 糖尿病的内脏神经病变可以引起便秘,但患者血糖控制满意,因此糖尿病不是主要原因; 抑郁焦虑状态可引起便秘,与摄入减少,结肠通过时间延长有关,焦虑引起肛门直肠感觉异常和收缩功能紊乱,造成混合型便秘,情绪与便秘可互为因果、增恶关系,造成恶性循环。由于外院排粪造影考虑“耻骨直肠肌失迟缓”并建议手术,有必要行直肠肛门测压进一步弄清出口问题。

直肠肛门测压提示: （1）最大静息时肛门括约肌压59.6 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa；正常 110～180 mmHg）;（2）肛门括约肌长度: 5.3 cm（正常3～4 cm）; （3）肛门括约肌高压带有效长度: 5.3 cm（正常2～3 cm）; （4）最大肛门括约肌主动收缩压（maximum anal canal pressure,MSP）252 mmHg（正常≥25 mmHg）; （5）＞50%MSP的时间4.9 s（正常≥4.0s）; （6）对排便动作反应: 升高（正常: 下降）; （7）直肠肛门抑制反射（rectal anal inhibitory reflex,RAIR）: 存在（正常: 存在）; （8）感觉阈值: 最初感觉130 ml（正常10）,便意感170 ml（正常80～150 ml）,最大耐受量330 ml（正常200～350 ml）。结论: （1）肛门指诊: 力排无力; （2）肛门最大静息压低压; （3）肛门直肠动力存在明显的排便障碍; 直肠最初感觉、持续便意感表现为敏感性明显降低。诊断: 功能性便秘,混合型。

老年医学多学科团队查房后,予以综合治疗。

便秘的非药物治疗: （1）患者膳食纤维摄入不足,营养科医师开具富含膳食纤维的低盐低脂糖尿病膳食,每日主食275 g（粗粮1/2～1/3）,瘦肉150 g,蛋清1～2个,酸奶2包,蔬菜500 g,水果1个（餐后3 h）,油30 g,盐5 g; （2）多饮水,忌刺激性食物; （3）增加运动量; （4）嘱患者每日无论有无便意均应定时如厕,做排便动作15～30min,每日2次; （5）行肛门括约肌训练; （6）去消化科行生物反馈治疗2～3次/周,协调排便肌功能。

便秘的药物治疗: 停用刺激性泻剂; 予聚乙二醇 4000（商品名: 福松）20g,每日 2次,乳果糖 15 ml,每日 1次,莫沙比利5 mg,每日3次,餐前30 min,间断服用,增加粪容积、加快结肠通过时间; 枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊调整肠道菌群。

慢性病和老年综合征的治疗: （1）糖尿病: 因患者肥胖,增加二甲双胍0.5 g,每日3次,停自用药。（2）抑郁焦虑状态: 心理科医师进行认知治疗,理解患者感受,解释焦虑与便秘的关系; 文拉法辛缓释胶囊 75 mg,逐渐增至150 mg,每日1次。（3）良性前列腺增生: 予非那雄胺5 mg,每晚1次,坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg,每晚1次,改善尿频,提高睡眠质量。（4）肾上腺结核: 感染科医师会诊后建议,患者目前虽无结核活动证据,但结核是肾上腺病变常见原因,且患者双侧均有钙化,予利福平 0.45 g,每日1次、异烟肼0.3 g,每日1次及乙胺丁醇0.75 g,每日1次三联抗结核治疗。

患者生物反馈治疗 3日后开始出现较明显便意,排便锻炼时排大便2次,条状软便100～150g/次,无排便费力。以后患者排便情况逐渐改善,便意增加,有自主排便,大便1～2次/d,稀便50～100g/次,排便顺畅。遂停用乳果糖,聚乙二醇4000减至10 g,每日2次。睡眠和情绪改善。住院 3周后患者出院,稀便 1～2次/d,患者满意。

3 讨 论

便秘是常见的老年问题之一,资料表明北京市成人便秘发病率约 6%,60岁以上的老年人发病率约 15%～20%。但是不少医师对于便秘的重视程度较低,许多严重便秘的患者未能得到恰当的治疗,严重影响患者的生活质量。生物反馈治疗开始于20世纪60年代,利用电子仪器准确测定神经-肌肉和自主神经系统的正常和异常活动状态,并把这些信息有选择地放大成视觉和听觉信号,反馈至患者,使其学会自我调节功能状态。通过反复的反馈训练,逐步恢复排便反射功能[1,2]。慢通过型便秘表现为便次减少,粪质干硬,容积性和渗透性通便药物可使粪量增加、水分增加,易于排出。长期滥用刺激性泻剂会加重便秘,在老年人中泻剂滥用并不少见,需要引起重视。对于出口梗阻型便秘则不能单靠通便药物,需要听取专科医师的意见,对于有创性的治疗要非常慎重。老年人特点为多种慢病共存,并有老年综合征以及功能的下降,彼此影响[2]。所以,不能局限于单个器官疾病的诊治,而要从患者整体考虑,个体化处理。我们对该患者便秘的诊治同时,通过整合多学科团队的配合,对患者的各种慢病,特别是抑郁焦虑状态进行了干预,取得了良好的疗效,患者满意。

[1]Rao SS,Go JT.Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options[J].Clin Interv Aging,2010,9(5): 163-167.

[2]周晓娜,刘培茹,张 莉.生物反馈治疗老年慢性功能性便秘的肛门直肠动力学改变[J].中国老年学杂志,2008,28(3): 297-298.

[3]冷 晓.美国老年医学理念与实践[J].中国实用内科杂志,2011,31(1): 31-33.