高同型半胱氨酸血症与脑出血后迟发性脑水肿的临床观察

李富勇 高祚芝

脑出血急性期血肿周围的水肿于发病后3～6 h开始出现，24 h～5 d达到高峰，然后逐渐消退，临床症状逐步稳定，而脑出血发病7 d后再次出现临床症状再次加重，头颅CT显示原血肿周围的水肿较前进一步扩大，占位效应明显的现象，称之为脑出血后迟发性脑水肿。脑出血后迟发性脑水肿是脑出血患者死亡及影响预后的重要原因之一，已引起人们的普遍重视，目前研究证明高同型半胱氨酸血症是脑出血的危险因素，而高同型半胱氨酸血症对脑出血后迟发性脑水肿的影响，国内外研究较少，现对本院2009年1月～2011年1月收治的87例伴高同型半胱氨酸血症的脑出血患者的迟发型脑水肿发生情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年1月～2011年1月在神经内科住院的伴高同型半胱氨酸血症的脑出血87例患者，均符合全国第四届脑血管病会议修订的脑出血诊断标准，并经多次头部CT检查确定；入院检测同型半胱氨酸水平高于正常即进入研究范围；按入院顺序，单数入治疗组，共44例，双数入对照组，共43例。治疗组男24例，女20例，年龄39～78岁，平均年龄56岁；左侧基底节出血20例，左侧丘脑出血9例，右侧基底节出血9例，右侧丘脑出血6例，出血量在15～80 ml，平均出血量33.2 ml，病后当日出现意识障碍30例；合并糖尿病6例，冠心病11例。对照组男18例，女25例，年龄36～82岁，平均年龄58.4岁；左侧基底节出血20例，左侧丘脑出血11例，右侧基底节出血8例，右侧丘脑出血4例；出血量在18～70 ml，平均出血量38.4 ml，病后当日出现意识障碍32例；合并糖尿病5例，冠心病13例。

1.2 所有脑出血患者住院第2 d和第30 d清晨空腹抽取静脉血3 ml，均在1 h内分离血浆，由检验科采用7600010型日立生化自动分析仪（比色法）测定其血浆同型半胱氨酸水平。

1.3 头颅CT扫描 两组病例均在入院后第1 d行头颅CT扫描，然后于住院后第3、7、14、21、28 d分别进行动态CT扫描，观察出血量和血肿周围水肿。

1.4 治疗经过 两组均给予卧床休息、脱水降颅压、控制血压在180／120 mm Hg以下（大于180／120 mm Hg时予硝酸甘油静脉适量应用）、防治感染等内科综合治疗；同时两组病例40 ml以上者均行颅内血肿穿刺；对治疗组患者在发病后48 h开始用叶酸2.5 mg，1次／d治疗，两组患者均在2周后予依那普利或氨氯地平控制血压在130～140／70～95 mm Hg左右，期间两组平均血压水平无明显差异。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间均数比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结 果

两组入院一月时同型半胱氨酸水平和迟发性脑水肿发生的例数比较见表1。

3 讨 论

3.1 诊断 脑出血后迟发性脑水肿的诊断目前无统一的标准，一般公认以下的临床和CT改变。迟发性脑水肿的临床表现有下列三个方面：（1）脑出血的症状经治疗后好转或稳定，然后再次加重，外周血白细胞持续增高；（2）意识由清醒至嗜睡或昏迷，或昏迷程度逐渐加深，双侧瞳孔缩小或脑疝形成；（3）出现出血对侧大脑半球或脑干损害的症状［1］。迟发性脑水肿的CT表现迟发性脑水肿的头颅CT扫描表现为：血肿周围大范围低密度灶，边界不清，同侧侧脑室受压及中线结构的明显移位，严重患者可见到对侧基底节及脑干的水肿征象［2］。本次研究诊断迟发性脑水肿的病例均1周内经相关治疗，临床症状逐渐好转或相对稳定，而于发病1周后，意识障碍加深，复查头颅CT显示，原血肿周围的水肿较前进一步扩大，占位效应明显，并且部分对侧基底节区也出现水肿，部分脑疝形成。所以符合以上诊断标准。

3.2 迟发性脑出血后脑水肿的发生机制尚不太清楚，有人考虑有如下因素：（1）血肿周围脑组织的再灌注损伤。Mayer等对23例急性期、亚急性期脑出血患者CT及SPEC检查时发现，血肿周围的血流在早期下降，72 h后恢复正常，但水肿程度在再灌注组织中反而加重，并指出靠近中线的脑出血，不但可以引起血肿周围的脑灌注障碍，同时还可以造成对侧半球及脑干部位的血液循环障碍，且持续时间也长，这是一侧脑出血同时引起对侧大脑半球和脑干水肿的原因之一［3，4］；（2）血肿内“毒性”物质的持续释放：研究发现，人类脑出血后血块释放凝血酶的持续时间为2周，血肿在吸收过程中，血细胞破坏释放出的血红蛋白持续时间为2～4周，以及血小板与白细胞在破坏中所释放出的某些活性物质，都在迟发性脑水肿形成过程中起着重要的作用；（3）局部代谢产物或化学物质的影响，在脑水肿存在的情况下，高尿酸、高同型半胱氨酸等物质具有一定的自由基活化和级联增大效应，尤其高水平同型半胱氨酸引起血管损伤，血栓栓塞，引起、加重脑水肿。高同型半胱氨酸是脑出血的独立危险因素［5］。

3.3 对于迟发性脑水肿目前着重在临床观察，尤其有人认为与脑出血量、脑出血位置［6］及脱水药物甘露醇的过度应用有关，主张积极行血肿清除手术：也有与不合理应用甘露醇等脱水药物有关［7］；但分子代谢相关因素的影响研究不多，因此本组病例积极叶酸治疗降低高同型半胱氨酸血症，虽然血压下降水平无明显差异，但治疗组同型半胱氨酸水平明显下降，并与对照组差异有统计学意义，提示叶酸治疗高同型半胱氨酸血症有效，同时迟发型脑水肿发生率降低，提示两者有因果关系，即叶酸治疗能减少迟发型脑水肿发生；具体机制可能与直接影响自由基等作用有关；但其中有助于有效的控制血压波动，可能间接对减少迟发型脑水肿的发生有一定作用，有待进一步设计研究；此次研究虽然样本量相对偏少，尚需进一步研究，但对多环节、多层面防治迟发型脑水肿，改善患者预后，具有积极意义。

1 周旭平，包仕尧.急性脑卒中后脑水肿.国外医学脑血管病分册，2005，13（1）：17.

2 方 岩.脑出血后迟发性脑水肿的临床研究.中国临床医生，2002，8（30）：31－32.

3 Meyer SA，Lignelli A，Fink ME，et al.Perilesional blood flow and edema formation in acate intracerebral hemorzhage：a SPECTstudy.Stroke，1998，29（9）：1791－1798.

4 何效兵，姜亚军，何家声.脑出血后脑水肿病理机制的研究进展.国外医学脑血管疾病分册，2000，8（2）：95－96.

5 万继峰，赵 颖，徐云燕，等.98例脑出血患者血浆同型半胱氨酸含量测定结果分析.长治医学院报，2009，23（1）：34－35.

6 郑潮标，方懿珊，陈卫鹏.32例高血压性脑出血后迟发性脑水肿的临床观察.中国医师，2005，7（9）：1220.

7 陈 娟，赵爱英.脑出血后迟发性脑水肿与甘露醇治疗的临床研究.神经病学与神经康复学杂志，2009，6（1）：39－41.