胆总管探查术I期缝合及T管引流比较分析

高新峰

河南睢县中医院普外科 睢县 476900

胆总管探查术I期缝合及T管引流比较分析

高新峰

河南睢县中医院普外科 睢县 476900

胆管探查;I期缝合;T管引流

胆总管结石是我国常见病之一，近年来原发性胆总管结石发病率下降，而且总管结石因胆囊结石发病率上升而有所增多［1］。所以，胆总管探查仍是外科治疗胆道疾病的重要方法。1993－01—2010－12，我院所作的402例胆管探查手术中，选择186例行胆管I期缝合，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组402例中男160例，女242例;年龄12～81岁，平均47岁。其中有黄疸病史340例，合并胆囊结石180例，肝内胆管结石38例，所有患者均有程度不同的上腹部疼痛不适病史，其中合并有典型夏柯三联征56例。对合并有胆管炎症者，均经输液消炎后择期手术。术前均作B超或CT、MRI等检查以明确诊断。选择186例胆囊结石引起的继发性胆总管结石，单纯性胆总管结石，非泥沙样一级肝内胆管结石可彻底取净者，及胆道蛔虫引起的胆管结石、无明显的胆管壁增厚炎症，及远端无狭窄者行Ⅰ期缝合(Ⅰ期缝合组)。对于226例胆管壁水肿明显，年龄大，体质差，术后易致胆瘘的患者及胆管损伤，胆管狭窄，肝内胆管有残余结石及泥沙样结石患者，放置T管引流(T管引流组)。

1.2 手术方法 取右上腹经腹直肌切口，有胆囊者先行胆囊切除，穿刺确定胆管后，于两侧缝线牵引，于其间纵行开胆总管前壁，长度视结石大小而定，尽可能整块取出，避免结石碎裂。用一次性导尿管常规胆管冲洗，胆道探查或胆道镜探查胆总管远端及近段，了解有胆总管无残余结石、肝胆管有无结石及胆总管远端证实无狭窄，可用2－0或3－0无损伤缝线或3－0、4－0可吸收缝线全层间断I期缝合总管。对于有胆管狭窄、炎症水肿明显，或有残余结石不能取净者，放置T管引流，并于右肝下Winslon孔常规放置腹腔引流。胆总管探查I期缝合的患者，术后24 h内若引流管无渗漏胆汁，可拔除腹腔引流管。放置T管者，术后2周闭管，造影无结石残留，远端通畅者，20 d拔管。胆管残余结石者，6周后经T管胆道镜取结石。合并胆管狭窄者，术后3～6月后拔除T管，术后视病情常规应用抗生素3～8 d。

2 结果

术后切口感染12例，裂开3例，合并呼吸道感染5例，无1例死亡，术后并发症情况见表1。

表1 2组患者的情况比较

3 讨论

3.1 T管引流的并发症 本院曾遇1例拨管后2个月出现进行性黄疸，经手术探查为胆总管引流处瘢痕组织增生，使胆总管狭窄闭塞。由于有T管脱出导致胆瘘、腹膜炎，拔管困难、拔管后出现胆汁性腹膜炎，T管部分断裂遗留于腹腔，T管压迫致肠瘘等的可能。因此，胆总管探查术后是否常规放置T管引流一直是临床长期有争议的问题。从本组数据看，置T管术后近期的并发症远较I期缝合明显较高。胆管探查术后置T管的目的主要是为了预防术后胆瘘、胆管狭窄及残余结石经T管取出。在医疗技术高度发展的今天，特别是胆道镜的临床应用，胆道手术前、术中诊断正确率及治愈率已大大提高，胆总管探查术后一律常规放置T管预防性引流和取石已失去其必要性。

3.2 胆总管I期缝合的临床意义 自1889年Kehr［2］首次创用T管引流以来，其疗效已被广大医生所认可。受传统观念影响，临床上对胆总管I期缝合一直存有疑虑，结石能否取净?术后是否发生胆瘘?远期疗效如何?对此，早在20世纪70年代就有人研究胆总管的I期缝合，以尽可能少置T管。浙江金华市中心医院1990年已开始将I期缝合与T管引流对比，结果I期缝合组优于引流组［3］。近年来，又不断有人尝试通过腹腔镜或经内镜鼻胆管引流后完成胆总管探查I期缝合，效果都比较满意。随着医疗技术水准的提高，许多胆道手术的患者术前经B超、ERCP、MRCP等检查都能得到明确诊断。术中由于胆道造影及胆道镜的应用，避免了手术后残余结石的发生。而新型材料、器械和技术在临床的应用，如:生物相溶性缝线、生物粘合胶、无损伤缝合器械及显微外科的缝合技术，又极大提高了I期缝合胆管的安全性。本组资料显示，有选择性I期缝合胆管不失为一种安全、有效、可行的手术方式，并可缩短手术时间，减少手术创伤，患者能早期下床活动，极大缩短术后用药及住院时间，减少患者经济费用。避免了置T管所带来的痛苦和种种并发症［4］。

3.3 胆总管I期缝合的要点及适应证 (1)完善术前准备:了解患者全身情况，特别是肝脏、胆道情况。对于胆管梗阻、急性感染者更要充分了解肝功、凝血机制及营养状况。待消炎保肝后择期手术，以免发生术中出血、术后胆瘘、胆道及腹腔感染等并发症。对于老年、反复发作、长时间梗阻性黄疸的患者，应全面了解心肺功能，充分作好术前准备。根据医院条件，通过B超、CT、ERCP、PTC、MRCP检查，全面而准确了解肝内外胆道情况，为术中治疗方案提供有力的依据。(2)术中仔细，轻柔操作:胆管切开探查的原则是彻底清除结石，保证胆汁畅通，远端无狭窄及结石嵌顿。在胆总管第一段切开时，尽量避开血管走行的部位，切开长度视结石大小而定。清除结石时，特别是胆总管下端嵌顿性结石，操作要精细、轻柔，切忌粗暴，以免引起胆管壁的撕裂和损伤，术后形成胆瘘。争取整块取出，防止碎裂，应充分冲洗并保证F10－12导尿管顺利通过二十指肠乳头。通过术中造影及胆道镜检查证明胆道结石、蛔虫已取净，胆管下端通畅无狭窄后方可I期缝合胆管壁。为了避免术后胆瘘及狭窄的发生，对于壁薄的胆总管最好选用2－0或3－0的无损伤缝线间断缝合，缝合时注意一定要全层缝合，缝合完毕进行检查，有胆瘘可加缝，之后缝合腹膜层，术后常规于胆总管切开处放腹腔引流管。

我们选择的适应证有以下几个:(1)原发性或继发性胆总管结石，不伴肝内Ⅱ－Ⅲ级胆管结石。(2)胆总管直径＞1.2cm，胆道造影及胆道镜检查远端无狭窄、肿瘤等疾患。(3)术中能够确定取净结石，冲洗不见泥沙样结石者。(4)术中穿刺见胆汁颜色正常，无脓性胆汁，胆管壁无明显水肿、充血或溃疡增厚硬化者。对于胆管下端狭窄(直径＜0.5cm)，胆管整形术后需支撑引流，肝内胆管多发性或泥沙样结石不能取尽，术后可能需经T管取石或胆管壁炎症水肿明显或合并局部恶变的患者，胆管探查术后仍需置T管引流。

总之，对于胆管探查的患者，根据手术探查过程中仔细观察患者的具体病变情况，对于条件具备的患者，有选择性的行胆管I期缝合，不失为一种安全可行，能够减少患者痛苦，有益于患者康复的治疗方案。而不必拘泥于胆管探查术后一律置T管引流这种手术方式。

［1］郑樟栋，许龙窦，吴荣进，等.胆总管探查术后I期缝合的临床研究［J］.中华外科杂志，1996，34:510.

［2］禹正杨，李静.胆总管切开探查术后I期缝合胆管的评价［J］.中国实用外科杂志，2003，23(1):41.

［3］李宁，秦明放，王庆.ENBD在胆总管I期缝合术中的应用价值［J］.中国实用外科杂志，2003，23(2):108.

［4］贺为人，马明坤，彭祥玉.腹腔镜胆总管切开胆道镜取石，胆总管I期缝合60 例分析［J］.肝胆外科杂志，2003，15(1):33.

R657.4+2

A

1007－8991(2012)04－0038－02

(收稿 2012－02－16)