经直肠超声及125I粒子植入治疗在前列腺癌患者中的应用

崔峥 杨波 戴晨 顾俊毅

1.上海市东方医院超声科，上海 200120；2.上海市东方医院泌尿外科，上海 200120

前列腺癌（PCA）是在老年男性中较常见的一种恶性肿瘤，随着我国老年化的进展，其发病率有逐渐上升趋势[1]。对前列腺癌的诊断及治疗尤为重要。经直肠超声诊断可根据血供特点指导进行前列腺的穿刺活检是主要的辅助诊断措施之一。前列腺癌的治疗方法较多，包括根治性切除术、内分泌治疗及外放疗等，但各有优缺点，治疗方法的选择直接影响患者的预后，随着相关技术及外科手术的进步，近年来多采用125I粒子植入治疗PCA的方法较多，本方法操作简便，并发症较少，应用这一方法的患者逐渐增多，基本替代了传统的切除根治术[2]。为了提高PCA患者诊断的准确率及治疗的成功率，我院自2007年开始使用经直肠超声引导下行125I粒子植入治疗前列腺癌。本文回顾69例前列腺癌患者，均行超声引导下径直肠前列腺活检确诊，植入125I粒子进行治疗或根治切除术，探讨经直肠超声辅助诊断及植入粒子治疗前列腺癌的临床价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院自2007年6月～2011年9月共前列腺癌患者共69例，均径直肠超声引导下前列腺活检确诊为前列腺癌。患者年龄52～79岁，平均 65.9岁。术前测 PSA平均值为（16.50±12.43）ng/mL。其中治疗组49例，采用以125I粒子植入为治疗方法，该组中低危组例28例，高危组例21例。对照组20例行根治切除术。余治疗两组基本相同。

1.2 适应证

经直肠超声穿刺活检的指征：①直肠指检阳性；②前列腺特异性抗原进行性增高；③超声见前列腺结节；④前列腺特异性抗原>4 ng/mL[3]。放射性粒子治疗的适应证：①单纯行粒子植入治疗的适应证：低危的局限性PCA，肿瘤分期T1～2；PSA小于10 ng/mL；Gleason评分小于7；腺体体积小于50 mL。②放射性粒子治疗联合外放射治疗、内分泌治疗等其他方法：高危、出现远处转移的PCA患者，肿瘤分期T3，PSA大于10 ng/mL；Gleason评分大于7；腺体体积大于50 mL。③介于高低危组之间的中危组患者，可以根据具体情况[4]。

1.3 穿刺活检

术前检查凝血机制正常。要求患者排空大便，必要时灌肠。应用抗生素。患者取截石位，有专人操作，经直肠超声引导下观察前列腺大小、形态、病灶部位、范围内部回声进行记录、血流分布、数量及血供特点，在不同部位进行穿刺取组织进行病理检查，确诊前列腺癌。

1.4 方法

1.4.1 仪器设备及植入材料 选用超声仪为西门子公司提供，配有直肠探头。计算机三维治疗系统，前列腺穿刺固定器、模板、步进器、粒子植入针及粒子植入枪为美国Mick Radio Auclear公司提供。放射性125I粒子由上海欣科公司提供。

1.4.2 放射性125I粒子植入治疗的方法 术前准备：排空肠道，必要时灌肠。术前应用抗生素预防感染。制订治疗计划与剂量：超声引导下获取前列腺组织5 mm层厚的图像，传递至治疗计划系统，获取前列腺及其周围组织轮廓和位置关系，初步了解所需粒子数，采用计算机辅助前列腺放射粒子植入系统，设定治疗计划。ABS建议[5]125I的处方剂量为100～145 Gy，植入粒子数量为50～75粒，对低危患者，≤140 Gy已经足够，但对高危患者，需要200 Gy甚至更多。放射粒子的植入：患者常规术前准备，采用全身麻醉，取截石位。常规会阴直肠消毒，留置导尿管。采用计算机辅助前列腺放射粒子植入系统，将超声图像调至与术前设定、计划的图像完全吻合，在经直肠超声的引导下，严格按照操作经模板将粒子植入针穿刺入前列腺计划部位，再用植入枪植125I放射粒子。术后行尿道膀胱镜检查，将误入膀胱和尿道的粒子取出，留置导尿管。术后抗感染、对症支持治疗等，高危组患者口服内氟他胺。粒子植入后剂量评估和质量验证：植入粒子后，尽快拍摄前列腺正、侧位X线片，确认植入的粒子数目与位置，并作好相应记录。必要时查CT，根据CT检查结果，了解组织的剂量分布，根据评价结果必要时补充治疗，提高生存率及生活质量。

1.5 术后随访

自术后第1天开始随访，每2～3个月1次，并且观察并发症。每3个月复查PSA值。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包处理数据，计数资料以均数±标准差（±s）表示，不同组别间数据比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术顺利，对照组手术时间1.5～3.5 h，平均2.1 h。住院时间5～9 d。治疗组手术时间1.0～2.5 h，平均1.4 h；植入穿刺针9～20根，平均14根；植入粒子42～74粒，平均（57±12）粒。术中出血量少，无严重操作技术引起的并发症。术后第1天即可下床活动，穿刺部位疼痛较轻。与对照组比较，治疗组患者术后住院较短，为4～7 d出院。47例患者于4～7 d拔除尿管，均可正常排尿，有2例患者拔出尿管后不能自行排尿，经相关对症处理后症状减轻，术后3～4周拔管自行排尿。术后部分患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，随访6个月后，上述症状有不同程度改善；未出现严重血尿、尿道狭窄、尿失禁等并发症。对照组随访20例术后3个月复查血清PSA结果，大部分患者不同程度的降低，PSA为0.12～2.49 ng/mL，平均（0.68±0.20）ng/mL，4 例患者 PSA 有不同程度的升高，其中1例于术后21个月死亡，1例在术后14个月发生骨转移，有1例在术后平均16个月出现PSA生化复发，累计PSA无进展患者生存率为85%。随访术后6个月结果：PSA进一步下降，平均降至0.43 ng/mL。随访治疗组49例术后3个月复查血清PSA结果，其中45例不同程度的降低，PSA 0.10～2.42 ng/mL，平均（0.67±0.28）ng/mL，4 例患者 PSA有不同程度的升高，其中1例术后18个月发生骨转移，有2例在术后平均19.3个月出现复发，1例于术后36个月死亡。随访术后6个月结果：PSA进一步下降，平均降至0.41 ng/mL，3例无降低，继续服用氟他胺治疗。累计PSA无进展患者生存率为89.8%。与对照比较，治疗组术后随访3个月和6个月的PSA值比较差异无统计学意义（P>0.05）。低危组和高危组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后各组和术前血清PSA值比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 患者 PSA结果比较（±s，ng/mL）

表1 患者 PSA结果比较（±s，ng/mL）

注：与术前比较，aP＜0.05

时间 对照组例数 PSA值治疗组例数 PSA值术前术后3个月术后6个月术后9个月术后1年术后1年半术后2年20 20 18 15 12 99 16.68±12.19 0.68±0.20a 0.43±0.31a 0.27±0.37a 0.16±0.08a 0.12±0.05a 0.10±0.06a 49 49 45 39 30 25 25 16.20±11.47 0.67±0.28a 0.41±0.23a 0.28±0.21a 0.11±0.09a 0.09±0.06a 0.07±0.04a

3 讨论

前列腺癌是一种男性老年人疾病，作为一种发病率较高的恶性肿瘤之一，其生物特性比较复杂，同时也具有局部浸润、远处转移等特点，而这些特点有赖于肿瘤新生血管的产生。由于前列腺属于男性特有的内分泌器官，解剖位置比较隐蔽，发病也比较隐秘，部分患者发现患病时已失去最佳治疗时期，所以选择合适的检测及治疗方法对提高患者的生存率和生活质量有重要意义。常规的检测方法主要是直肠指检，特异性抗原的检测等方法，其他的一些前列腺疾病，如前列腺炎、前列腺增生等，也可以引起特异性抗原的增生，此项不能作为诊断前列腺癌的金标准。随着医学技术发展，自20世纪80年代开始使用经直肠超声引导下可以进行前列腺癌的穿刺，此项技术得到广泛的应用，经直肠超声下行前列腺的穿刺活检是确诊前列腺癌的主要方法之一。此方法可以检测整个操作过程，可清楚地看到前列腺的组织结构、血流特点及微小病灶，具有操作简单、时间短、可靠性强、检出率高、并发症少等优点[6]。

传统观点认为前列腺癌手术切除根治术是治疗前列腺癌的主要方法，今年来研究显示直肠超声引导下放射性粒子植入治疗前列腺癌是比较有效的方法。自1972年首次由Whitemore[7]创立了经耻骨后开放手术125I放射粒子植入前列腺的内放疗法。到80年代年有研究显示采用直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺植入125I粒子治疗前列腺癌[8]。由于计算机治疗系统的出现及医学技术的应用，明显改进了粒子植入技术，在欧美等发达国家该方法基本取代了传统的前列腺切除根治术，近些年在我国也逐步开展该治疗方法。同时由于超声的直接引导，可以清楚看到前列腺癌发生的部位及操作过程，保证了植入粒子的剂量分布均匀，可以局部增加治疗剂量，提高治愈率。本文结果显示：治疗组累计PSA无进展患者生存率不低于对照组。有研究显示与创伤性根治性切除手术比较，超声引导下单纯粒子植入治疗属于低危组前列腺癌患者手术时间缩短，对组织损伤更小，康复快，对于中高危组患者，需要联合内分泌治疗及外放射等治疗方法。所以经直肠超声引导下植入粒子对前列腺癌治疗有重要作用。

研究显示粒子植入治疗前列腺癌虽属于微创手术，也引起一些并发症，主要表现在直肠损伤，尿道出血及狭窄等[9]。本文结果显示部分患者出现尿急、尿频、尿痛及排便习惯的改变等并发症，大部分患者术后没有严重的尿道狭窄及尿失禁等并发症。至于是否适当延长随访时间，有无更多或严重的远期并发症还有待进一步研究。

PSA和前列腺体积大小的变化时评价前列腺癌治疗效果的主要指标，有研究显示其变化且不会因为125I粒子的植入立即降低或减小，其变化属于逐渐的动态过程，部分患者可能出现植入粒子PSA会升高，前列腺的体积增加[10]。与本文结果相一致。本文研究显示治疗组中绝大多数低危组的患者PSA逐渐下降，一般在随访4～6次后趋于稳定水平，前列腺的体积也有不同程度的减小。有4例PSA值不降低而是升高，本例视为失败。

经直肠超声引导下125I粒子植入已成为治疗前列腺癌的有效方法之一。近年来被广泛应用于临床，对前列腺癌的诊断与治疗起着重要作用。但它还是发生有相应的并发症。如何通过更加准确的粒子植入和更加精确的剂量分布，以尽可能减少术后并发症，提高生存率，还需要不断地探索。相信随着医学技术的不断改进和完善，经直肠超声引导下放射性粒子植入治疗前列腺癌的临床价值将会有更进一步的提高。

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