妊娠期急性脂肪肝6例临床分析

马先翠 贾艳艳

（山东省日照市莒县中医医院，276500）

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是一种少见且原因不明的急性肝脏脂肪变性，是妊娠期特发的疾病，多发生于妊娠晚期或者产后早期，常伴有肾脏等多脏器损害［1］。初产妇多见，有研究认为男胎多见。主要病理表现为：肝细胞脂肪变，肝功能异常，并发凝血功能障碍、DIC、肾衰、多脏器功能衰竭，危及孕妇生命，胎儿可导致早产、死胎、死产。其起病急，发展快，病死率高，临床上容易误诊，严重威胁母婴健康。以前本病病死率很高，产妇和婴儿分别是75%和85%。近年来，随着对本病诊治水平的提高已下降至18%和23%［2］。

一般资料

选择我院2001年至今收治的6例急性脂肪肝患者，孕妇年龄20～31岁，初产妇5例，经产妇1例，住院时孕周32～38周，6例新生儿均存活，女1例，男5例。新生儿体重1800～3600g，早产1例，新生儿重度窒息1例。其中4例剖宫产，2例经阴分娩。6例患者既往均体健，否认肝炎、肾病、心脏病等病史，否认家族遗传病史。

治疗结果

临床表现及并发症：6例患者均有不同程度的胃肠道不适症状，主要表现为恶心、呕吐，2例出现皮肤黄染。并发胎膜早破1例，贫血2例，早产1例，低蛋白血症1例，弥漫性血管内凝血2例，胎儿窘迫3例，产后出血2例，腹部刀口延期愈合1例。

辅助检查结果：6例均出现白细胞升高，最高为20．57×109／L，2例出现凝血功能障碍，6例出现肝酶升高，其中谷丙转氨酶最高为232IU／L，碱性磷酸酶最高209IU／L，3例心肌酶升高，3例不同程度肾功能损害，6例血清总胆红素及直接胆红素升高，4例尿胆红素阳性，2例血糖降低，1例B超示肝脏回声不均（考虑急性肝损伤），3例提示脂肪肝，6例病毒性肝炎标志物均阴性。

孕产妇情况见表1。

表1 6例孕产妇情况表

讨论

妊娠期急性脂肪肝又称妊娠特发性脂肪肝，是发生于妊娠晚期的一种严重并发症，起病急骤，病情凶险，主要病变为肝脏弥漫性微滴性脂肪变性，常伴有肾、胰、脑等多脏器的损害。

1．AFLP的病因：初产妇、多胎妊娠、单胎男胎、妊娠期高血压疾病为AFLP的高危因素［3］。但其具体病因目前并不明确。有学者认为与下列因素有关：

妊娠后体内过高的雌孕激素水平对妊娠晚期线粒体功能造成不良影响，从而影响肝脏合成和代谢功能。

胎儿线粒体长链3－羟酰－辅酶A脱氢酶缺陷导致胎儿脂肪酸氧化障碍，并通过母儿间相互作用对母体产生影响致母体发生AFLP。

2．AFLP的诊断：目前尚无统一明确的诊断标准，肝脏穿刺活检为诊断金标准，由于多数患者有凝血功能障碍、DIC、腹水等，故肝穿刺风险较高。目前认为临床中根据病史、临床特点及实验室检查合并影像学检查，不必行肝穿刺也可诊断。

病史：患者无肝炎病史，无肝炎接触史，各种病毒性肝炎标志物均为阴性。

症状：早期多表现为妊娠晚期突发消化道症状：恶心、呕吐、口渴、黄疸，可合并上腹痛；少数患者早期无不适，晚期多为皮肤及巩膜黄染、水肿、腹水、出血倾向、少尿、肝衰竭等症状，病情进展较迅速。

实验室检查：AFLP患者只是肝细胞一过性代谢紊乱肝细胞坏死，因此实验室检查特点是肝脏合成分泌和代谢功能异常。①血常规：白细胞升高，多＞15×109／L，外周血可见嗜碱性点彩红细胞，其来源于肝内髓外造血灶，血小板减少，被认为是诊断本病的敏感指标。②凝血功能异常：凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）中重度延长，血浆抗凝血酶Ⅲ、纤维蛋白原（FIB）减少。③肝功能检查：血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶呈轻度升高，碱性磷酸酶升高，总胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主，但尿胆红素阴性，如出现胆酶分离提示预后不良，血清白蛋白降低。④肾功能检查：血肝酶、尿素氨、尿酸、血氨均升高，肾功能异常多较早出现。⑤心肌酶：心肌酶可不同程度升高。⑥持续性低血糖，持续性低血糖是AFLP的显著特性，血糖可降至正常的1／2～1／3。⑦尿常规：尿胆原阳性，尿胆红素阴性，尿胆红素阳性时不能排除AFLP诊断。

影像学检查：①肝脏超声：提示肝区弥散的密集光点成雪花状，强弱不均，有“亮肝”之称。超声检查可排除胆汁淤积症。②CT：可显示肝脏缩小，肝脏脂肪浸润，肝实质密度减弱。有学者认为影像学假阴性率高，仅靠临床特征和实验室检查做出诊断。

肝脏穿刺活组织检查：肝脏穿刺病理为肝细胞胞浆中有脂肪小滴，表现为弥漫性微滴性脂肪变性。炎症坏死不明显，肝小叶完整。肝活检是金标准，但患者多有凝血障碍、DIC等，故只有在病原学等其他方面与其他肝病鉴别不清或某些少见病例诊断不清时才考虑肝组织穿刺活检。

3．鉴别诊断。由于AFLP并不常见，对于任何并发急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）的妊娠患者最好应尽快排除其他疾病。需与以下疾病相鉴别：①子痫前期：子痫前期是妊娠晚期引起多功能障碍的最常见疾病之一。虽然AFLP也可以出现子痫前期，但子痫前期不仅仅只表现为黄疸和低血糖，主要以高血压、抽搐和昏迷为特点。另外，子痫前期很少表现为严重的凝血异常，如弥漫性血管内凝血。②HELLP综合征：HELLP综合征即溶血、肝酶升高、血小板减少，是妊娠期高血压的严重并发症。AFLP比HELLP综合征的肝转氨酶、胆红素、血肌酐以及白细胞计数升高更为明显。另外，低血糖及凝血异常在AFLP中更为常见。③急性病毒性肝炎：病毒性肝炎血清转氨酶通常明显升高。达1000U／L以上，血清病毒学指标阳性。即使在暴发性肝炎中也少见尿酸升高，也不存在子痫前期的症状。④妊娠期肝内胆汁淤积症：妊娠期肝内胆汁淤积症也可导致黄疸，主要特点是剧烈瘙痒和碱性磷酸酶升高。无明显腹痛、恶心、呕吐、肝脏衰竭或弥漫性血管内凝血。肝功能损害及黄疸较AFLP轻，病情进展缓慢，合并肾功能损害等并发症少见，分娩后肝功能迅速好转，预后良好。鉴别主要靠影像学和病理学依据。

4．治疗：早期诊断和迅速终止妊娠、予以最大限度的对症支持治疗是处理AFLP的基石。①严密检测病情变化，维持生命体征平稳。终止妊娠以前可行辅助通气支持、降压以及纠正低血糖，可以使患者病情相对稳定。及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡。对伴有贫血或明显出血倾向者，予以输注浓缩红细胞、血小板及新鲜冰冻血浆对症治疗。同时对母体病情危重程度及胎儿生命体征进行评估。②及时终止妊娠、积极处理并发症。一旦母体病情得到控制，下一步治疗是及早终止妊娠。如果病情允许，经阴道分娩是最佳处理方法。然而考虑到母体病情及胎儿，临床上常需急症剖宫产。剖宫产后积极预防凝血功能障碍、肝肾功能衰竭和代谢紊乱。③肝功能衰竭的处理。患者终止妊娠后出现DIC、消化道出血、咯血、肝性脑病及代谢紊乱等，表明已出现肝功能衰竭，需要积极抗感染、抗休克治疗，可予以促肝细胞生长因子、补充凝血因子及输注鲜血等治疗，同时注意给予胃黏膜保护剂。④肝脏移植：对于AFLP目前很少推荐施行肝移植手术。

总之，AFLP是威胁孕产妇健康的严重疾病，在治疗AFLP的过程中需要多学科、多专业协同诊治。一旦怀疑AFLP应立即转入重症监护室，加强支持治疗和及时终止妊娠是抢救母婴生命的重要措施。通过对我院收治的6例妊娠期急性脂肪肝患者的病例进行分析，总结经验，吸取教训，力求做到早诊断、早治疗，以期明显提高母婴的预后。

［1］曹泽义 ．中华妇产科学．第2版 ．北京：人民卫生出版社，2004：652－655．

［2］KoH，Yoshida E．Acute fatty liver of pregnancy．Can J Gas－Itroentenl，2006，20：25－30．

［3］Siemens FC，Visser W，Metselaar HJ，et al．The pregnancy patient with a cute liver disease．Ned Tijdschr Geneeskd，2002，146（31）：1433－1437．