针药结合治疗肝郁脾虚型非酒精性脂肪肝疗效观察※

杨沈秋 张 禹 刘 定 潘祥宾 姚 丹

（黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨150001）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。随着生活条件等方面的改善，近年来NAFLD的发病率呈上升趋势，已成为常见肝病之一，严重危害患者健康，防治NAFLD越来越引起人们的重视，在众多治疗方法中，针灸治疗以其简便有效、无毒副作用等优点备受广大患者青睐。近年来笔者运用针灸配合脂必泰治疗NAFLD患者76例，取得较好疗效，现总结报道如下。

一般资料

诊断标准：参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年制订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》［1］，凡具备下列第①～⑤项和第⑥或第⑦项中任一项者即可诊断为NAFLD：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g。②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。③除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。④可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。⑤血清转氨酶和谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。⑥肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。⑦肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

纳入标准：①年龄18～65岁。②符合西医NAFLD诊断标准。③近1个月内未服用与本病相关治疗药物。④知情同意，自愿受试。

排除标准：①不符合纳入标准，未按规定服药。②在观察期间加用其他中西药治疗，无法判定疗效。③资料不全影响疗效判定者。

观察病例均来自2009年1月～2012年1月我院门诊患者，共76例，采用随机数字法分为两组。治疗组39例，男20例，女19例；年龄26～54岁，平均41．4岁。对照组37例，男19例，女18例；年龄25～52岁，平均40．2岁。两组患者性别、年龄及体质量指数（BMI）等方面比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

治疗方法

治疗组：针灸取穴：脐中四边、天枢、足三里、丰隆、三阴交、太冲。操作方法：穴位常规消毒，选28号1．5寸毫针，针刺深度0．6～1．2寸，主穴进针后以有酸麻胀重感为佳。有针感时停止行针，予留针。配穴均取双侧，行一定的补泻手法得气。用SDZ－Ⅱ型电子针疗仪置于腹部穴位，选用疏密波脉冲，电流强度以病人能耐受为度，留针30min。结合口服脂必泰（成都地奥九泓制药厂，批号：国药准字Z51022196），每次2粒，每日2次，早晚饭后服用，共治疗8周。

对照组：口服脂必泰，每次2粒，每日2次，早晚饭后服用，共治疗8周。

中医证候观察：参照《中药新药临床研究指导原则》中肝郁脾虚型［2］，将脘胁胀痛、腹胀、食少、便溏不爽、肠鸣矢气等几个主症的严重程度进行记分。症状严重程度评分标准：无症状记为0分；症状轻微，可忍受计1分；介于1分和3分之间计2分；症状明显，不能忍受，需休息和药物治疗计3分。

观察针灸治疗前后患者的肝功能（ALT、AST）、甘油三酯（TG）、体质指数（BMI）、腹部彩超表现。

治疗结果

疗效标准：治愈：症状、体征全部消失，肝功能（ALT、AST、TG）恢复正常，腹部彩超显示肝脏形态及回声恢复正常，小血管显示尚清；显效：症状积分减少≥75%，ALT下降≥75%，AST下降≥75%，TG值下降≥75%，腹部彩超显示脂肪肝由重度恢复到轻度或由中度（或轻度）恢复到基本正常，以上辅助检查达到任何一项者；有效：症状积分减少≥50%但＜75%，ALT下降≥50%但＜75%，AST下降≥50%但＜75%，TG值下降≥50%但＜75%，腹部彩超显示脂肪肝由重度恢复到中度或由中度恢复到轻度，以上辅助检查达到任何一项者；无效：症状改善不明显，ALT、AST、TG下降未达上述标准，腹部彩超检查无明显改善。

两组患者治疗前后临床各症状积分比较见表1。

表1 治疗组与对照组患者治疗后临床各症状积分比较（±s）

表1 治疗组与对照组患者治疗后临床各症状积分比较（±s）

脘胁胀痛 34 2．30±0．37 0．35±0．62 32 2．40±0．50 0．20±0．34腹胀 32 2．20±0．21 0．25±0．45 31 2．31±0．40 1．40±0．14食少 28 1．60±0．37 0．45±0．62 26 1．68±0．45 0．96±0．79便溏不爽 32 1．68±0．59 0．28±0．47 34 1．62±0．55 1．05±0．97肠鸣矢气 33 1．50±0．27 0．35±0．52 31 1．58±0．35 0．86±0．69

在减轻NAFLD患者的腹胀、食少、便溏不爽、肠鸣矢气临床症状上，治疗组与对照组相比较差异有统计学意义（P＜0．05），治疗组疗效优于对照组。在减轻脘胁胀痛上两组相比较无统计学差异（P＞0．05），两组疗效相当。

两组患者治疗前后主要观察指标比较见表2。

表2 治疗组与对照组患者治疗后肝功、TG、BMI比较（±s）

表2 治疗组与对照组患者治疗后肝功、TG、BMI比较（±s）

ALT 39 146．24±56．61 41．35±25．75 37 154．45±76．21 58．65±45．35 AST 39 125．21±48．24 21．20±20．42 37 114．31±64．51 47．57±36．24 TG 39 2．78±1．47 1．65±0．87 37 3．06±1．95 2．35±1．79 BMI 39 30．12±2．59 27．68±3．07 37 28．52±3．19 27．78±2．87

治疗后两组患者ALT、AST、TG及BMI均降低，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0．05），表明两组均能降低NAFLD患者的ALT、AST、TG及BMI。治疗后治疗组与对照组相比较差异有统计学意义（P＜0．05），治疗组优于对照组。

两组患者临床综合疗效比较：治疗组治疗8周后治愈10例，显效16例，有效8例，无效5例，总有效率87．18%。对照组治愈4例，显效10例，有效14例，无效9例，总有效率75．68%。两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。

讨论

脂肪肝属中医“胁痛”、“痰证”、“积证”范畴。其病因责之于肺、脾、肾三脏的气化功能及肝胆的疏泄功能失调。《傅宗翰医术集锦》中云：“肝和脾升，胆和胃降。盖胆为中精之府，能净脂化浊；肝乃藏血之脏，职司疏泄。若肝胆失疏，则脾胃升降失常，而运化停滞，清浊难分；胆郁不畅，则清净无能，脂浊难化。”因此，肝郁脾虚，痰浊内阻为本病的基本病机，治疗应以疏肝解郁、健脾化痰为主。

针灸处方的腧穴选取正是以经络学说为指导，根据病证，以辨证取穴和循经取穴为主，结合腧穴的功能、特性而确定。本研究取穴从奇穴、足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经为主入手。脐中四边穴首见于《备急千金要方》，位于腹中部，脐中上下左右各1寸处，为经外奇穴，取之能健脾和胃，固本。该穴为足阳明、足太阴、足厥阴、足少阴、手少阴之经络所系之处，与肝、心、脾、肺、肾五脏相通。《难经》曰：“脐左动气属肝，脐右动气属肺，脐上动气属心，脐下动气属肾，当脐动气属脾。”足阳明经为多气多血之经，取其穴主治脾胃疾患及气血、血脉等病症。足三里为足阳明经之合穴，取之能健脾化痰，和胃降逆，补益正气。天枢为大肠之募穴，募穴为脏腑之气所汇聚，取之能疏理中焦，升清降浊。丰隆为足阳明经络穴，针刺丰隆既可化有形之痰，又可化无形之痰，可调理脾胃，促进运化，豁其痰浊，以杜绝生痰之源。三阴交为足太阴脾经穴，又是足三阴经交会穴，取之能健脾补肾、化痰通络。脐中四边与足三里、三阴交相配能健运脾胃，加强脾胃升清降浊之功。太冲为肝经原穴，取之能平肝调肝，理气调血，和胃健脾。关于研究中电脉冲波形的选择，疏波和密波相交替的疏密波，有助于加强针感，使腹部穴位得到持续刺激，加强胃肠道的蠕动，促进脂肪代谢。从治疗全过程来看，针药结合治疗不仅在临床症状、肝功能、影像学改变上优于单纯药物治疗，而且在改善患者体质指数上有显著优势，这对于日趋增多的伴单纯性肥胖的NAFLD患者来说从治疗的依从性上更具有积极意义。

［1］中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组．非酒精性脂肪性肝病诊疗指南．中华肝脏病杂志，2006，14（3）：161－163．

［2］郑筱萸．中药新药临床研究指导原则（试行）．北京：中国医药科技出版社，2002：365．