改革PBL教学法对培养学生实践技能的作用

常 全 陈素兰 韩振兰 朱海文

(河北联合大学公共卫生学院，①附属医院 河北唐山 063000;②中国石油大学石油工程专业)

上世纪70年代，PBL医学教育教学理念和课程模式遍布北美及欧洲国家，“以问题为中心”的课程整合，并应用PBL小组讨论进行教学。实践表明，这一方法在医学教育领域中的应用非常成功［1，2］。目前我国绝大部分院校实行的是“以学科为基础的课程”。这种教学模式优点是学生在进入临床之前就进行了系统、循序渐进地知识的传授，知识的构架较为完整。缺点为:①临床前期课程同临床训练分段明显，学生在早期不接触患者;②教学是以教师为中心，学生只是被动接受者;③各基础学科之间相互独立，学科间重复内容比较多。由此，我国在上个世纪的80年代引入PBL的教学理念和方法，一些学校已经在不同的课程中进行PBL小组讨论的教学。实践证明，PBL教学在知识学习和积累与传统教学方法没有差异，但在临床能力上明显比传统教学方法的学生能力强［3］。

1 对病例教育研究的思考

PBL(problem－basedlearning)是以问题为基础学习法，1969年由神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首创，已成为国际上较流行的一种教学方法"PBL是以学习者为中心，充分发挥学生学习主动性，发展学生解决问题的能力，是以病例讨论为中心，以问题为核心的高水平的学习。

1.1 专业基础课的传统PBL教学 以药理学为例:按照教材上的要求，先提出一个或几个小问题，然后按每一类、每一种药的药理作用、临床应用、不良反应等讲解。面对这么多药物，学生记忆比较困难，也容易忘记。且市场上同一种药商品名千差万别，复方制剂非常多。学生往往不会把书上的通用名与市场上商品名相联系。因此，以前学生走出校门后感觉，工作中接触到的药品书上都没有学过。我们把PBL教学法改革为Patientsbased learning or Cases－based learning，病例是临床工作中记录在案的具有典型意义的病历。词英文称“case”，广泛被称为“案例”。改革为以病历、临床患者为基础的学习方法，创新自己的教学模式。提高学生实践能力作用。理由是:①病例是临床事件，是对临床诊治过程中一个实际情境的描述。病例是一个个的故事，叙述的是疾病产生、发展和诊治过程，是对事物或现象的动态性的把握。病例教学运用对实证的描述引入情境，作为一种情境而分析、演绎、推断、归纳，解决实际问题。从真实的病例入手，梳理原因、结果、诸因素之间的联系，然后从类别的角度分析，用整体的观点来研究并提出解决方案。②病例是含有问题或疑难情境在内的事件。病例并不是说所有的临床病历都可成为病例，能够称之为病例的事件，必须要包含有问题在内，并且包含有解决这些问题的方法。③病例是典型性疾病。除有“问题或疑难情境”的基本要素外，还需具有一定的典型性(代表性)，要能够从这个事件的药物治疗当中说明、诠释药理学教学大纲要求讲解的重要内容，给学生带来启示。④病例是真实发生的事件。展示一个饶有趣味的故事，但病例不能杜撰，所反映的是临床真实发生事件，是临床过程的真实再现。因此，静态的并缺乏过程的描述不能称之为病例;信手拈来的不含问题或疑难情境病历不能称之为病例;没有客观真实基础、缺乏典型意义的病历也不能称之为病例。

1.2 病例研究的应用 案例研究作为科学的、有效的、实用的研究方法，在各个研究领域得到了广泛应用，拥有悠久的历史。由于案例本身具有真实性、典型性、实践性和针对性，古今中外运用案例解决现实问题的范例屡见不鲜。病例研究用于医学领域即为“病例”或“病历”的研究。病例指医务人员对患者患病经过和治疗情况所作的文字记载。病例内容包括患者的姓名、年龄等一般登记事项，本次和以往患病和治疗经过，个人和家庭及其他有关疾病，体检、化验和其他有关检查的结果，诊断，护理和治疗，病情发展经过和结果等记录。病例是医学科学研究的重要资料。病例的积累和研究是医生成为有别于其他行业的专业人员形成“专业化”的必要途径。抑或可以说是对病例的积累和研究使医生成为了治病的“专家”。病例的书写已成为医疗从业人员的专业要求和行业规范。

2 病例教学的特点

①以现实生活中某一具体现象的客观描述为对象的研究。②病例是科学的、有效的、实用的研究方法。③具有真实性、典型性、实践性和针对性。④在古今中外各个领域得到广泛应用，历史悠久。⑤是理论与实际相结合的桥梁，是抽象概念得以被人们充分理解和掌握的最好媒介。⑥病例可说明、解释药理学理论，对药物选择提供依据。⑦通过对案例分析、研究，不良反应总结经验，吸取教训。⑧病例积累和研究是使“职业”成为“专业”，形成从业人员实现“专业化”的必由之路［4～6］。例如:中枢系统药物讲解之前，给予学生的病历是:患者，女，孕36周，头痛，视物不清，面部浮肿2天。今晨头痛加剧，恶心，呕吐3次，就诊时突然牙关紧闭，双眼上翻，面部肌肉抽动，四肢肌肉强直，随后剧烈抽搐，约1分钟渐清醒。即测血压195/120mmHg，胎心120次/分。临床诊断为:“重毒妊娠高血压综合征合并子痫”。值班医生给予“安定”10毫克静注。为什么?解释:因患者血压195/120mmHg，面部浮肿、出现头痛、视物不清、恶心、呕吐、抽搐，而地西泮(安定)具有较强的镇静、抗惊厥、催眠、肌肉松弛等作用。

3 专业基础课的病例教学结构要素

①背景:病例需要向学生交代临床疾病的诊治经过:发病时间、地点、起因和治疗经过等。并不需要面面俱到，重要的是说明与本次课程主题的关系。②病例要有一个主题。案例首先要考虑这个案例所要反映的疾病种类，与所授课程内容是否符合，还是强调怎样启发思维，或者是介绍如何组织小组讨论，等等。③细节;对原始病例材料进行筛选，有针对性地向学生交代特定的专业内容:症状、体征、基本化验等。④结果:病例不仅要说明教学的思路，药物治疗的过程，还要交代治疗结果－某种教育措施的即时效果，包括学生的反应和教师的感受等。让学生知道结果，将有助于加深其对整个教育、教学内容的了解。⑤评析:评析可以进一步揭示病例的意义和价值。评析不一定是理论阐述，可能是就事论事，有感而发［7，8］。

4 在药理学教学中采用临床病历教学法(Patients－based learning)or(Cases－based learning)的几种方式

4.1 专业基础课教学过程中的病历例举课堂教学［9，10］为了让学生对所学的知识有感性认识，为了让他们走出校门后能很快适应工作，培养学生不能简单地让他们去记诵理论化条文，还需要亲身去分析、收集各式各样的病例。我们在选择病例时主要是针对常见病和多发病的选择。如消化道疾病的病例为:某人因长期工作紧张，而且不能一日三餐按时吃饭，造成胃及十二指肠溃疡，请问如果给他选择抑制胃壁细胞H+泵，减少胃酸分泌的药物，应服何种药最好?A.奥美拉唑，B.西米替丁，C.硫糖铝，D.哌仑西平，E.氢氧化铝。分析:奥美拉唑最好。因为A.奥美拉唑是质子泵抑制药作用机制:抑制H+－K+－ATPase，从而抑制H+－K+交换，阻断胃酸分泌的最后环节。代表药:omepraxole奥美拉唑(洛赛克，奥克，沃必唑，LOSEC，MOPRIAL)。特点:①抑制胃酸分泌作用强大;②体外试验证明奥美拉唑有抗幽门(HP)作用;临床应用:胃及十二指肠溃疡，包括H2－R耐受者常可二周内使溃疡愈合，四周愈合率在94%以上。

4.2 专业基础课教学过程中的PBL教学 增加药理学模拟药房见习:采用减少理论授课，开展“模拟药房”是医药类学校实验教学的一种形式，也是学校的一种“实验室”，以仿真的形式在学校里开设一家“药店”，模拟真正药店柜台、药品、营业执照和药品广告，但药品是一些空盒和空瓶而已。学生学习理论知识后，可进行临场实践，增强感性认识。充分发挥“模拟药房”在教学中的动手实践作用。带学生到模拟药房进行实验教学，主要进行以下几方面的内容［9］:①在“模拟药房”中找出本章节的相关药品，了解目前市场上本类药的常用药品有哪些。②将药品进行分类摆放。比如将抗生素类药品、呼吸系统药品、消化系统药品等按类别摆放;抗生素类药品中的β－内酰胺类、大环内酯类等分开摆放;呼吸系统药品中的化痰药、平喘药等分开摆放。同时要求将口服药、外用药、针剂分开摆放，处方药与非处方药分开摆放。③分类摆放好后，让学生讲出每一类药物的特点、临床应用、主要不良反应、复方制剂的组成、各自的作用等知识。④发动学生自带药盒补充“模拟药房”，既增加了知识，又调动了学生参与实践性教学的意识。

4.3 专业基础课教学过程中的课堂讨论举例 病例讨论课［10］。专业基础课是提供基本理论的医学基础学科，与专业课各学科有关系密切。在临床医学本科学生基础药理学教学中，我们特别安排结合临床病例讨论药物的作用、临床应用及不良反应;具体做法是:首先要求学生在上课前抽一定时间针对实验讲义上的9个病例和思考题查阅文献资料、作发言准备;然后用4学时进行病例讨论，最后由教师总结。讨论重点是针对每个病例的特点和药物治疗，学生利用所学过的药理学知识提出合理科学的治疗方案。如阿司匹林个体化的临床应用。成人临床用法:①解热、镇痛，一次0.3 ～0.6g，3次/d，必要时每 4 小时 1次口服;②抗风湿，3～5g/d(急性风湿热可用到7～8g)，分 4次口服;请从药理学药物代谢动力学中药物吸收的角度为什么可以口服用药?要求学生讨论分析原因:提示讨论关键点是药物代谢动力学中的内容。aspirin俗名阿司匹林，又称醋柳酸。偏酸。水杨酸 (弱酸性)pKa=3.4，胃液 pH=1.4 血浆 pH=7.4。药物经口服用:根据10pH －pKa=［A －］/［HA］;胃中 101.4－3.4=［A －］/［HA］;［A －］/［HA］=10 －2=1/100 血中 107.4－3.4=［A －］/［HA］［A －］/［HA］=104=10000/1 胃中:在胃中酸性药物，［A－］少，［HA］多，药物易于从胃向血液转运。血中:在血中酸性药物，［A－］多，［HA］少，药物不易于从血液向胃中转运，所以吸收多。

4.4 专业基础课教学过程中的自行设计实验课 针对当前设计实验教学中不足，从改革实验教学模式人手，创建大学创新开放实验室和模拟病例实验课程。其中以基本、综合、设计与提高性实验为梯次结构，重新规划实验项目和内容，改革教学新模式，通过实践，明显改进和提高学生观察能力、综合设计与实践动手能力及分析和解决问题能力，为培养综合实用型人才打下坚实基础。如06、07年级临床、预防专业学生自行设计实验:“硫酸链霉素的毒性反应及氯化钙对抗鼠作用”实验，学生设计以下方案:实验分为甲乙两组。观察甲乙两鼠的一般情况，先给甲组小自鼠和乙组小白鼠同时肌肉注射硫酸链霉素，当两组中毒症状出现后，立即给甲组鼠注射氯化钙洛液，乙组鼠注射氯化钠溶液，仔细观察给药后两鼠出现的情况。请问试验结果将怎样?并分析氯化钙与氯化钠一字之差，出现不同结果的原因所在。这样实验虽难度不大，科学性不强，但实用性高，涉及内容与临床知识结合紧密。教师讲解时与临床课程接轨，达到基础与临床之间桥梁作用。

5 对改革PBL教学的问卷调查结果的分析

5.1 学生的认同的可能性分析 见表1。学生普遍反映，通过这种实践练习，学过的知识更容易记住，不易忘记，缩短了实习时的适应期，为今后工作迈出了坚实的一步。

在病例讨论中，学生兴趣很浓，发言热烈，并能将所学的药理知识较准确地运用到病例中。经过2005～2006年级临床、预防医学本科五年的教学实践，大多数学生均认为病例讨论课能提高自己独立思考的能力，加强药理学与临床的联系，有利于巩固所学的理论知识，有利于分析综合能力的培养。

表1 PBL教学满意率比较用表

5.2 专业基础课病例教学在课时不同时段穿插，对学生实际技能的影响结果 见表2。

表2 两种教学模式对学生实践技能力影响比较

本组数据揭示结果如下:χ2值为 6.35，自由度为 1，0.01＜P＜0.05，具有统计学意义。我们认为:PBL教学对自主学习能力的提高优于传统教学。说明病例教学方法比单纯的问题教学方法更受到同学们的欢迎，在逆向思维培养、实际操作、临床技能中的问诊技巧培养等方面满意率都有所提高。证明我们的教学改革收到良好成效。

专业课程的学习，对批判性思维提高应该包含以下几方面内容［11］:①源于反思提出问题;②培养核心是评判的态度，达到进取的目的，即用一套知识和技能标准来评判思维;③被研究显示:批判性思维提高可以可以通过后天的学习和训练加以培养，括认知技能的培养和品质的培养。把现代教育理论与教育实际相结合的桥梁，是把抽象的教育理念得以被教师充分理解和掌握的最好媒介。适应教师的实际需求和真正培养起学生解决实际问题的能力的有效手段。使社会中所需要的东西能真正运用到课堂中去。开拓教师教师的视野，成为本科专业中重要的工具和手段。在大学专业课程教育中扮演着越来越重要的角色［12］。

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