不同术式治疗高血压脑出血的临床研究

李在雨，罗毅男，金美善，陈大伟，师朋强，许晓光

(1.吉林大学 第一医院 脑外科，吉林 长春 130021；2.吉林大学 第一医院 病理科，吉林 长春 130021; 3.大连医科大学 附属第二医院 脑外科，辽宁 大连 116027)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)的致残率、死亡率均较高，手术是治疗脑出血的重要方法之一。手术大体分为开颅手术和微创手术两种。本研究收集吉林大学第一医院脑外科2007年5月—2010年5月的高血压脑出血患者212例，根据病情变化分别采用上述两种手术方法治疗，取得了较满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：发病后及时就诊，均有明确的高血压病史；具有手术指征，入院头颅CT中线移位﹥1 cm，幕上血肿量﹥30 mL，无手术禁忌证；诊断按照1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断要点和1999年WHO/ISH制定的高血压诊断标准来界定。

排除标准：明确的非高血压病(颅内动脉瘤、动静脉畸形、moyamoya病)引起的血肿；幕下血肿；生存期﹤6个月伴有严重疾病，脑干出血及脑干功能衰竭患者。

本研究收集高血压脑出血患者212例，随机分成微创钻孔抽吸引流组和常规骨瓣开颅组(表1)。微创钻孔抽吸引流组102例，超早期(6 h内)手术58例，早期手术(7～12 h)44例；常规骨瓣开颅组110例，行急诊超早期、早期开颅手术58例，延迟手术(13～24 h)52例。两组资料的例数、年龄、性别、入院时GCS评分及出血情况相近(差异无显著性意义，P>0.05)，具有可比性。

表1 两组212例高血压脑出血患者临床资料情况Tab 1 The clinical data of 212 cases of HICH in two groups

1.2 治疗方法

1.2.1 手术时机的选择：两组均在出血后24 h内进行手术。

1.2.2 微创钻孔引流组：根据出血后的头颅CT，选择血肿最大层面为穿刺中心，在头部作标记，确定靶点及穿刺路径。于局麻下行3 cm长头皮直切口，撑开头皮，颅骨钻一骨孔，电凝硬膜边缘，十字切开硬脑膜，然后用多侧孔带芯硅胶管(12F)，按预定的方向穿刺皮层到达血肿中心，拔出针芯接上10 mL注射器缓慢抽吸脑内血肿，吸除2/3量血肿后，调整并固定引流管，术毕。术后向血肿腔内注入尿激酶2万U+生理盐水5 mL，夹闭2～4 h后放开，每日两次，动态复查头颅CT了解引流管位置与血肿量，至血肿量引出80%～90%以上时拔除引流管(约术后3 d)。如果血肿破入脑室或者脑室铸型时，同时行患侧脑室外引流术，必要时冲洗脑室内血肿。

1.2.3 常规骨瓣开颅组：于全麻气管插管下行单侧颞部或额颞部马蹄形切口，骨瓣开颅，于非功能区切开皮层用吸引器在直视下清除脑内血肿，冲洗血肿腔，确切止血。根据术中情况决定是否还纳骨瓣，如术中清除血肿后脑组织张力明显减低，则应还纳骨瓣，行骨板成形；如术中脑压较高，则行去除骨瓣减压。硬膜外留置引流管1枚，根据引流情况术后1～3 d拔除。

1.2.4 术后处理：两组术后给予脱水、控制血压、防止再出血、预防并发症等对症治疗。术后1周予以肢体功能锻炼等康复治疗。

1.3 疗效评定

统计各组患者术后意识状况、神经功能预后及再出血情况。(1)围手术期疗效：术后24 h内意识状况Glasgow评分及3 d内再出血情况。(2)近期疗效：术后1个月按神经功能缺损积分进行临床神经功能缺损(FAM) 评分[1]。(3)远期疗效：术后6个月按神经功能恢复情况(存活病例)进行日常生活能力(Activites of daily living score, ADL)评定。ADL分5级：Ⅰ级完全恢复日常生活能力；Ⅱ级部分恢复或可独立生活；Ⅲ级需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级卧床，但保持意识；Ⅴ级植物生存状态[2-3]。其分为3个等级：Ⅰ、Ⅱ级为优，Ⅲ、Ⅳ级为良，Ⅴ级和死亡为差。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 手术时间

微创钻孔穿刺引流手术平均手术时间(1.0±0.5) h，熟练后更短，而骨瓣开颅血肿清除术平均手术时间(4.5±1.6) h。前者手术时间明显缩短，两者比较差异有显著性意义(P<0.05)。

2.2 围手术期疗效

术后24 h GCS评分情况，同一时期(超早期/早期)两组术后24 h平均GCS评分组间差异无显著性意义(P>0.05)；不同时期(超早期/早期与延迟期)两组术后24 h 平均GCS评分组间比较差异有显著意义(P<0.05)；不同时期开颅组组内术后24 h平均GCS评分比较差异有显著性意义(P<0.05)(表2)。术后3 d内微创钻孔组再出血6例(5.88%)，开颅组5例(4.55%)，两组间差异无显著性意义(P>0.05)。

2.3 近期疗效

术后1个月神经功能缺损FAM评分微创钻孔引流组为(15.34±2.57)，早期开颅组为(15.40±2.03)，延迟开颅组为(12.67±2.18)。两组间同一时期(超早/早期)术后FAM评分差异无显著性意义(P>0.05)，而两组间不同时期(延迟期与早期)术后FAM评分及同一组(开颅组)内不同时期术后FAM评分差异有显著性意义(P<0.05)，见表2。

表2两组术后意识及神经功能缺损评分比较

Tab 2 Comparison of postoperative consciousness and National Institute of Health Stoke Scale (NIHSS) of the two groups

组别GCS(术后24h)FAM(术后1个月)钻孔组(超早/早期)12.47±5.1615.34±2.57开颅组(早期)12.33±4.9815.40±2.03开颅组(延迟期)10.23±4.831)12.67±2.181)

1)与钻孔组、早期开颅组比较，P<0.05

2.4 远期疗效

2.4.1 术后6个月ADL神经功能恢复评定结果：存活例数=(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ)。微创钻孔引流组死亡22/102(21.57%)；开颅组早期术后死亡12/58(20.69%)，延迟术后死亡16/52(30.77%)。其死亡率比较：微创钻孔引流组和早期开颅组与延迟开颅组比较差异有显著性意义(P<0.05)；而微创钻孔引流组与早期开颅组死亡率差异无显著性意义(P>0.05)，见表3。

2.4.2 术后标准化的ADL神经功能恢复评定比例(%)：预后不佳(差)的比率微创钻孔引流组(23.53%)和早期开颅组(24.14%)明显低于延迟开颅组(44.23%)，两组间比较差异有显著性意义(P<0.05)；而微创钻孔引流组与早期开颅组差异无显著性意义(P>0.05)，见表4。

表3 术后ADL神经功能评定情况Tab 3 ADL assessment of neurological function after surgery (n)

1)与延迟开颅组比较，P<0.05

表4术后标准化ADL神经功能评定比例

Tab 4 Standardized assessment of neurological function after surgery with the proportion of ADL n(%)

3 讨 论

高血压脑出血(HICH)是脑血管病中死亡率和致残率很高的疾病，严重威胁人类的身体健康。高血压脑出血在中国约占急性脑血管病的20%～30%[4]。脑出血(ICH)的主要病理变化是血肿和局部血管活性物质导致周围脑组织缺血、变性和坏死。目前研究认为，高血压脑出血后神经损害是致残的主要原因，血肿的占位效应引起血肿周围缺血半暗带形成和局部颅内压升高，以及出血后产生的凝血酶等有害物质共同作用导致神经组织损害[5]。据文献报道，出血后最初6 h内血肿对脑组织损伤是可逆的过程，随后逐渐加重引起进行性改变，最终发展成为不可逆性改变[6]。因此，早期手术清除血肿不仅阻止其不可逆的损害，还可以保护和改善血肿周围半暗带区的神经功能，对降低致残率和致死率具有重要的意义。

手术是高血压脑出血重要的治疗手段。通过外科手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，还可以减少血肿分解产生的各种毒性物质对脑组织的间接损害，进而可能提高患者的生存率和生存质量，改善患者的预后[7-9]。近年来微创手术因微创、操作方便、快捷、恢复快、并发症少等优点在临床得到普遍关注。

3.1 手术病例选择

选择术前幕上血肿量﹥30 mL(除外入院时发生脑疝者)的病例做为研究对象，两组在入院时的意识状态(GCS评分)、年龄、性别等诸因素差异无显著性意义，目的在于准确反映两组病例的不同治疗方法与预后的关系。作者的临床实践体会是对脑叶及基底节区血肿量﹥30 mL，出血后病情呈进展性，短期内出现昏迷者，一般不考虑微创治疗，行开颅去骨瓣减压术；对病情快速进展出现脑疝的患者，应行开颅血肿清除去骨瓣减压术。对于出血后轻、中度意识障碍，病情进展缓慢者，早期应积极微创治疗；而对于高龄伴有较多合并症者，不能耐受全麻手术者，血肿位于深部位的脑出血患者，可以考虑微创治疗。

3.2 手术时机选择

资料显示出血后6～7 h血肿周围脑组织出现水肿、变性、坏死。出血后脑组织的病理变化在6 h内是可逆状态[6]，若早期手术干预，可以降低致残率与致死率。本研究结果显示超早/早期微创钻孔引流组和早期开颅组术后意识(GCS评分)及神经功能恢复(FAM)优于延迟期开颅组(P<0.05)。本研究认为无手术禁忌证的情况下，早期手术可以提高治疗效果。

3.3 手术方法

钻孔抽吸引流术是治疗脑出血比较简便，理想的方法。它的优点是局麻下进行，微创，操作简便，高效快捷，出血少，但有盲穿，减压不充分，分次清除血肿，再出血可能等缺点。该方法临床应用较广[10]。多年临床实践表明术中术后要注意以下几点：1)严格掌握手术适应证、禁忌证(非高血压脑出血如颅内动脉瘤、脑血管畸形，凝血机制障碍)；2)准确定位，穿刺点的定位是手术成功的关键，在实际操作过程主要用CT片定位，必要时CT下定位；3)严格手术操作规范，术中严密观察生命体征；4) 首次清除血肿量不要超过原血肿量的60%；5) 血压控制在140～160/80～100 mmHg，血压降得过快或过低不利于脑血流灌注，加重脑损伤[11]，血压过高易致术后再出血；6)预防再出血。如果钻孔抽吸引流术手术方法应用得当，可大大缩短手术时间，减轻手术创伤，减轻患者的经济负担，降低脑出血死亡率，提高患者预后生存质量。本研究结果显示微创钻孔引流组的术后GCS评分及近远期神经功能恢复(FAM及ADL)优于延迟期开颅组(P<0.05)。表明微创钻孔抽吸引流术可提高疗效。

而对具有开颅手术指征(包括不适合钻孔引流者)，无手术禁忌的患者一般采用骨瓣开颅手术。它的优点是血肿清除彻底，止血确切，减压足够等，但有手术创伤较大，出血多，时间较长，术后并发症多，恢复差等缺点。它的优势在于防止继发性脑水肿。本研究中早期开颅组的术后GCS评分及近远期效果优于延迟开颅组(P<0.05)，表明采用同样手术方法治疗时早期手术可具有优越性。

3.4 术后并发症预防

最常见的术后并发症是再出血和引流不畅。为减少并发症的发生，要准确定位穿刺血肿中心，操作过程应轻柔，力度适中，每次抽吸量不宜过多。本研究中微创钻孔组的再出血率(5.88%)与开颅组再出血率(4.55%)间差异无显著性意义。

总之，治疗高血压脑出血时在严格把握手术适应证的前提下，如条件允许应早期进行微创手术，能够获得较好的治疗效果。

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