降结肠粪石嵌顿肠梗阻伴间位结肠1例

蔡 平 邵 斌 王良斌 张 斌

(宁波市北仑区人民医院,浙江 宁波 315800)

间位结肠综合征也称Chiladili综合征,此征为结肠肝曲或横结肠嵌入肝脏与横隔之间,其原因并非结肠本身,肝脏下垂、发育不良和结肠位置异常是形成本病的基础[1]。此病较罕见,少有报道,其诊断及治疗有一定的难度,容易误诊,本院最近收住间位结肠综合征1例,报道并总结经验如下。

1 临床资料

患者,女,73岁,因“排便困难8年,腹痛腹胀伴呕吐3天”入院。患者8年前无明显诱因下出现排便困难,7～8天排便1次,大便呈颗粒状,质硬,量少,8年来上述症状反复出现,且有进行性加重的趋势。曾去多家医院诊治,予通便等对症治疗后好转,但未行进一步检查明确原因。3天前无明显诱因下出现腹痛腹胀,为阵发性钝痛,右上腹为甚,伴恶心、呕吐5次,呕吐物为胃内容物,3天来未解大便,偶有排气。查腹部立卧位平片提示肠梗阻。遂拟“不全性肠梗阻”收治入院。查体:神志清,精神软,全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺无殊。腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,右中上腹有压痛,伴轻度反跳痛,未触及肿块,右侧腹叩诊鼓音,肝浊音界明显缩小,胆囊未触及、无压痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音弱。肛检距肛6cm未及异常肿物,指套无染血。入院后给予禁食、营养支持、补液等对症治疗3天后症状未见明显好转且有加重趋势,查CT:升结肠、横结肠及部分降结肠明显扩张积气积粪,部分结肠极度扩张,直径达10cm以上,考虑间位结肠。因结肠随时有破裂可能,遂于急诊全麻下行剖腹探查术。术中发现右肝体积较常明显缩小,横结肠嵌顿于右肝前间隙中(图1a,图1b),与肝膈粘连紧密,横结肠冗长,呈“M”形,最低点位于盆腔内,可及一大小约5cm×4cm的坚硬粪石嵌顿于降结肠,近段结肠极度扩张,尤以肝区明显,直径达12cm,肠壁菲薄,远端小肠扩张水肿明显,进一步证实为间位结肠综合征,遂行结肠次全切除术,切除升结肠、横结肠、部分降结肠,回肠末端与降结肠做侧侧吻合,手术过程顺利,术后患者安返病房。患者术后第4天恢复排气,第8天恢复排便,1天6～7次稀便、量中,调节肠道功能等对症治疗后患者大便次数逐渐减少,1～2次/d,成形黄便,成功治愈出院。术后随访6个月,患者目前自诉恢复良好,睡眠及饮食明显好转,半年来体重增加4.5kg,已停用肠道调节药物,大便通畅,每日1～2次成形黄便,手术远期效果确切。

图1 患者腹部CT可见极度扩张的横结肠嵌入肝膈间隙中,右肝脏明显缩小。

2 讨 论

间位结肠的形成原因多样,故临床表现复杂多变,容易误诊。本病平时常无症状,部分可表现为上腹不适,轻度腹胀,以右上腹明显,餐后加重,临床常易误诊为胆囊炎或胃炎,也可表现为阵发性腹痛、呃逆、便秘,并常于晚间或饭后出现。当嵌入的结肠发生梗阻时,常感到突发的上腹胀痛,并有憋气感及后背放射痛,经数小时至数日症状消失,而且大都于活动后症状突然消失[2]。间位结肠综合征患者体检无腹膜刺激征,诊断需结合病史、腹部查体、X线、CT及B超等方法。X线可见膈下扩张的结肠影,其气体像可见袋状边缘,肝和膈之间见肠影。CT可显示结肠结构,相对应的肝脏表面产生弧形压迹[3]。B超可表现为在肝横膈间发现异常的等回声或强回声区对肝表面产生弧形压迹,可随呼吸与肝同步上下移动并与腹腔内肠管回声无明显分界,临床上本病应与能产生膈下游离气体的疾病相鉴别,前者膈下气体透光区有一光滑边界(肠管壁),可见结肠皱壁,相对应肝表面有局部弧形压迹,改变体位后图象改变不大;产生膈下游离气体的疾病影像学显示膈下半月形透光影,肝表面无压迹,体位变动可使膈下透光区改变,临床上多有急性弥漫性腹膜炎体征[4]。

绝大多数间位结肠综合征患者无需手术治疗,只有当采取各种保守治疗均无效且病情逐渐加重,导致肠梗阻、肠扩张、有穿孔危及生命可能时才需及时手术。结合患者病史及术中所见,患者间位结肠综合征诊断明确。长期以来存在便秘也与此有密切的关系。患者近8年来随着年龄的增大肠道蠕动功能逐渐减弱,运动量的减少,使其便秘进一步加重。本次出现如此严重的临床症状且保守治疗后不能缓解,主要是因为降结肠粪石嵌顿梗阻引起,且此粪石极其坚硬。术中见近端结肠极度扩张,水肿明显,蠕动功能差,故行结肠次全切除术,防止术后复发肠梗阻。

手术方式也需个体化。可行结肠部分切除术或者次全切除术,此手术虽是根治性手术,但创伤大,手术时间长,因此不要轻率行结肠次全切除术,需要权衡利弊,综合考虑。如患者为儿童或年轻患者,病情反复不能自行缓解,且已影响正常发育,可以行横结肠悬吊固定术;如患者年龄较大,且基础疾病多,并发心血管疾病及糖尿病等,手术耐受性差,行以上手术风险极大,术后恢复困难,可行结肠造口术缓解症状。本例手术采用结肠次全切除术,术后随访可见远期效果明确。手术的主要难度在于分离与肝脏粘连紧密的横结肠,且结肠极度扩张导致手术视野差,稍有不慎就会损伤肝脏及附近血管引起大出血危及生命。

[1] 胡家连.间位结肠的诊断、鉴别诊断及临床意义.海南医学,2007,18(11):145

[2] 倪晓兵.间位结肠综合征的超声诊断及临床意义.生物医学工程与临床,2002,6(2):79

[3] 沈友权.先天性肝裂并间位结肠1例.广东医学,2000,21(17):857

[4] 曹辛,李丽红.小儿肝膈间结肠间位症五例报告.中华儿科杂志,2002,40(11):700