腹腔镜与开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的比较分析

陈桂生

(广西柳江县人民医院普外科，柳江县 545100)

腹腔镜与开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的比较分析

陈桂生

(广西柳江县人民医院普外科，柳江县 545100)

胃十二指肠溃疡穿孔;腹腔镜;开腹;溃疡穿孔修补术

胃十二指肠溃疡穿孔是临床常见的急腹症之一，其起病急骤、进展迅速，严重时可引起急性弥散性腹膜炎、感染性休克等，处理不及时或不当可危及生命。外科手术仍是胃十二指肠溃疡穿孔的主要治疗方法。近年来随着微创理念和技术的发展，腹腔镜在胃肠外科的应用越来越广泛，并在操作性、安全性及有效性等方面逐渐得到认可。我们对2006年4月至2012年3月采用腹腔镜治疗40例十二指肠溃疡穿孔患者，并与同期行传统开腹手术的42例患者进行疗效比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将82例胃十二指肠溃疡穿孔患者随机分为腹腔镜组(40例)和开腹手术组(42例)。腹腔镜组40例中，男 31例，女 11例;年龄 22～49岁，平均(35.62±7.85)岁;溃疡穿孔至手术时间 1 ～ 48 h，平均(6.31±2.57)h，其中≤24 h 13 例、＞24 h 27 例，胃穿孔23例、十二指肠球部穿孔17例。开腹手术组42例中，男29例，女13例，年龄20～50岁，平均(36.65±9.14)岁;溃疡穿孔至手术时间2～72 h，平均(6.62±3.16)h，其中≤24 h者14例、＞24 h者28例;胃穿孔22例，十二指肠球部穿孔20例。两组患者在性别、年龄、溃疡穿孔至手术时间、穿孔部位等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者采取气管插管全麻，术前常规留置胃管和导尿管。腹腔镜组采用四孔法，建立气腹采取脐下戳孔10 mm，气腹压力10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar全面探查腹腔。主操作孔为剑突下或偏

左侧，置入10 mm trocar;副操作孔分别为右锁骨中线肋缘下3 cm及右腋前线脐上2 cm处，各置入5 mm trocar。先将腔内积液用吸引器吸出，分离黏连、牵开脏器后找到溃疡穿孔部位，以2-0可吸收线缝合数针关闭穿孔，满意后用周围大网膜覆盖缝合处，必要时可在穿孔及周围涂上生物蛋白胶粘。然后用大量生理盐水反复冲洗盆、腹腔至冲洗液清洁。放置腹腔引流管自穿孔处引出。解除气腹后退出trocar，引流管固定，戳孔不缝合或缝合1针。开腹手术组取上腹正中或右上腹直肌约10 cm切口，逐层进腹找到穿孔部位，直视下可吸收线全层间断缝合，穿孔处以大网膜覆盖，彻底冲洗腹腔后放置引流管，关腹。两组术后均采取禁食、预防感染、补液、抑酸及持续维持减压等相同处理。

1.3 观察项目 包括手术时间、术中出血量、术后镇痛、肛门排气时间、术后住院时间、住院总费用及术后并发症等。1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包，计数资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较行t检验，计数资料行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标比较 腹腔镜组术后无1例需镇痛治疗，开腹手术组术后14例需镇痛治疗，术后镇痛率为33.33%，两组比较差异有统计学意义(χ2=16.078，P=0.000)。腹腔镜组手术时间明显长于开腹手术组，差异有统计学意义(P＜0.05);但观察组术中出血量、术后镇痛、肛门排气时间及术后住院时间均明显短于或低于开腹手术组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组各观察指标情况比较 (±s)

表1 两组各观察指标情况比较 (±s)

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后肛门排气时间(d) 住院天数(d) 住院总费用(元)腹腔镜组 40 71.36 ±18.24 25.51 ±7.48 2.2 ±1.0 5.93 ±1.468135.62 ±755.29开腹组 42 62.48 ±16.72 56.39 ±14.27 3.4 ±1.2 7.88 ±2.15 5924.46 ±619.57 t值 3.267 5.816 3.155 4.916 9.734 P值0.042 0.029 0.044 0.035 0.006

2.2 术后并发症 腹腔镜组发生术后出血、切口感染和腹腔脓肿各1例，并发症发生率为7.50%(3/40);开腹手术组发生术后切口感染3例，术后出血2例，肠梗阻1例，腹腔脓肿2例，并发症发生率为19.04%(8/42)。开腹手术组并发症发生率高于腹腔组，但差异无统计学意义(χ2=2.352，P=0.125)。

3 讨论

胃十二指肠溃疡的发生主要与各种因素包括胃酸分泌过多、胃黏膜屏障受损、幽门螺杆菌感染和神经因素等有关［1］，容易伴发急性胃十二指肠溃疡穿孔等严重并发症。近年来各种治疗消化性溃疡的高效药物如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌药物及胃黏膜保护剂的应用，使得大部分消化道溃疡穿孔手术患者无需行胃大部分切除术，而仅需治疗溃疡的并发症［2］。有报道在溃疡穿孔时如均行胃大部分切除或迷走神经切断手术等彻底性手术［3］，会给约30%慢性溃疡和82%的急性溃疡的患者带来不必要的较大创伤。胃十二指肠溃疡穿孔发病急骤、病情进展快，单纯缝合修补术的创伤小、手术时间短、病死率低等优点而成为主要处理手段［4］，而腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术随着腔镜技术的不断完善而得到广泛推广，微创性是其最吸引人的地方。

除了腹腔镜手术共有的禁忌证包括合并休克、明显肠管扩张、严重肺气肿等以及身体状况无法耐受手术和胃部癌性穿孔、幽门梗阻的患者外，几乎所有胃十二指肠溃疡穿孔均可行腹腔镜下溃疡穿孔术［5］，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术切口更小、对内环境影响和打击轻微、术后并发症更少，在熟练掌握腔镜操作的情况下，腹腔镜对局部术野的显示清晰度与开腹手术无明显差异［6］，甚至更优。另外腹腔镜手术无需进入腹腔而免除了脏器在空气中的暴露，因此肠道刺激小、术后胃肠蠕动功能恢复快。本研究结果显示，腹腔镜组在术中出血量、术后胃肠功能恢复、住院天数等方面明显优于同期开腹手术组(P ＜0.05)，与刘强等［7，8］报道一致，但腹腔镜组手术耗时比开腹手术组更长(P＜0.05)，可能与我们在开展该手术初期的操作娴熟不足有关。

总之，在遵循适应证和掌握手术技巧的前提下，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术可取得与开腹手术相同的治疗效果，且更体现微创外科的优越性，同时腔镜手术要求术者对术中可能出现的突发情况有一定的预测能力，这需要对腹腔内解剖结构的充分了解以及长期的腔镜手术经验的积累。

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［4］ 石一峰，何永越，万德炎，等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术36 例的体会［J］.岭南现代临床外科，2010，10(2):92 －93.

［5］ 杨演清，林木青，余 强，等.腹腔镜穿孔修补术治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔［J］.浙江创伤外科，2012，17(1):57 －58.

［6］ 陈锐锋，王芝钧，钟隆柱，等.腹腔镜与开腹修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效比较［J］.白求恩军医学院学报，2012，10(1):29－30.

［7］ 刘 强，罗海平，杨兴龙，等.腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术的临床观察［J］.现代预防医学，2011，30(14):2912 －2915.

［8］ 王 庆，崔恒官，徐伟强，等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的比较研究［J］.中国临床医学，2010，17(5):665－666.

R 656.62+2

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1673-6575(2012)05-0551-02

2012-05-04

2012-06-20)