妊娠期糖尿病患者早期护理干预的效果观察*

苏 琴

(泰山医学院附属泰山医院产科，山东 泰安 271000)

妊娠期糖尿病(GDM) 是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖类不耐受, 但不排除糖类不耐受在妊娠前已存在可能[1], 大约占妊娠合并糖尿病的80% 以上[2]。近年来, 随着社会的发展,妊娠期糖尿病逐年增加, 据统计GDM 在世界范围内的发病率为0.15%～12.3%[3]; 而我国GDM 约占分娩总数的2%～12%[4]。随着年龄的增加, GDM 发生率呈增长的趋势, 35岁以上的孕妇GDM 发生率是25岁以下的5. 5 倍[5]。GDM 对母婴产生严重影响, 其影响程度与其发现及治疗时间密切相关。因此，对孕妇进行糖尿病筛查，早期诊断GDM 、早期实行护理干预控制血糖，是减少母婴并发症改善预后的重要环节。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2007年6 月至2008 年1 月在我院定期行产前检查的GDM 患者87例，按照发现及护理干预时间分为32 周前及32 周后进行对照观察。两组均为初产妇，年龄24岁～31岁，平均为26．8岁。两组孕妇的体重、胎产次差异均无显著性(P> 0.05) , 具有可比性。

1.2检测方法

1.2.1糖筛查 通常在妊娠24～28 周左右进行,方法是将50 g 葡萄糖溶于200 ml 水中, 让孕妇5 min内服完。从开始服糖水计时至1 h 后抽静脉血测定血糖值, 以葡萄糖氧化酶法检测, ≥7. 8 mmol/L为GCT 阳性, 阳性者再进行WHO 提出的75 g 葡萄糖耐量检测( OGTT)。

1.2.2葡萄糖耐量试验 糖筛查阳性者, 需做口服葡萄糖耐量试验( 禁食12 h 后, 口服葡萄糖75 g )，分别测定空腹血糖及口服75 g 葡萄糖后1、2、3 h 共计4 个时点的血糖值, 正常值分别为不超过5.6、10.5、9.2、8.0mmol/L。

1.2.3诊断标准 诊断GDM需符合下列任何一项: ①口服葡萄糖耐量试验, 若其中任何2 项或2 项以上超过正常值, 可诊断为GDM。仅1 项高于正常值, 诊断为糖耐量受损。② 2 次空腹血糖≥ 5.8 mmol/L, 一日内任何时候一次血液检查中血糖≥11.1 mmol/L 且空腹血糖≥5.8 mmol/L。

1.3统计学处理 SPSS10. 0 软件进行统计学处理及相关分析, 以P<0.05 为有统计学意义。

2 早期护理干预

2.1健康指导 对87例GDM 孕妇实行建卡登记、统一管理, 通过定期上课、播放DVD、发放宣传小册子、健康教育处方等多种形式向孕妇传授GDM 有关知识, 减轻她们的焦虑情绪,鼓励她们正确对待疾病, 定期来院产检, 积极配合治疗[6]。

2.2.1饮食干预 饮食控制是治疗GDM 的主要方法[7]。部分GDM 患者仅需要饮食控制就可维持血糖在正常范围。饮食控制的目标是保证母亲和胎儿的必须营养、维持正常血糖水平、预防酮症、保持正常的体重增加。GDM 孕妇孕早期需要热卡与孕前相同, 孕中期以后每周热量增加3%～ 8%, 其中碳水化合物占40%～ 50% , 蛋白质20%～30%, 脂肪30% ～ 40%，主食以粗粮为主，5～6 餐/d， 应该富含纤维素、各种维生素、微量元素。食物品种应该以蔬菜、豆制品、瘦肉、水产品、蛋、奶为主, 限制甜食, 饮食是否合理应定期进行血糖、尿糖监测，控制餐后1 h 血糖< 8 mmol/L。

2.2.2行为干预 GDM 患者血细胞吞噬功能明显降低, 妊娠期易发生上呼吸道、皮肤的细菌和霉菌感染, 因此要以预防为主, 帮助孕妇建立良好的生活卫生习惯, 生活起居有序、注意个人卫生、勤洗澡、勤换衣、多饮开水。根据妊娠不同阶段到户外参加有氧运动, 如散步、打太极拳等, 不仅有益健康,而且有益于糖尿病的控制。

2.3监测

2.3.1血糖监测 监测血糖与胎儿预后密切有关, 要教会孕妇自我监测血糖的方法, 用微量血糖仪监测空腹、餐前或餐后2h 、睡前的血糖, 并做好记录。根据血糖水平调节饮食或为医生提供调查胰岛素用量的依据。若孕妇出现头晕、饥饿、乏力、心悸、出汗、脉快等症状时为低血糖反应, 应立即进食糖果、巧克力等食物或50% 葡萄糖20～ 40 ml。

2.3.2体重监测 GDM 患者超过妊娠期体重增加不超过9kg , 在不同妊娠时间要求不同, 妊娠前3 个月体重增加不宜太快。美国妇产科学会( ACOG) 提倡孕中期及晚期孕妇体重每周增加以线性速度350～400 g 增长为宜。妊娠体重增长过快或减轻时应向医生咨询, 切忌孕期减肥。

2.3.3肾功能监测 GDM 患者若并发肾病或尿路感染, 胎儿死亡率可达50%, 因此，孕妇每月要检测肾功能、糖化血红蛋白的含量，同时进行眼底检查，孕32 周后每周产检一次、注意孕妇血压、水肿、尿蛋白、尿酮体监测情况，尽早发现并发症，积极治疗。

2.3.4胎儿监测 通过宫高、腹围测量、B 超检查、胎心监测等，了解胎儿宫内生长发育情况，指导孕妇自数胎动，胎动计数是对胎儿宫内情况的主要监测手段，胎动异常要尽早就医。医生根据GDM 患者妊娠胎儿宫内情况, 适时终止妊娠。

3 结 果

3.1护理干预后孕妇对GDM 相关知识有一定了解, 能自觉到医院进行产前检查, 积极配合治疗, 并掌握了自我监测血糖、胎动、体重等方法。部分情绪紧张的孕妇通过心理护理, 情绪日趋稳定。

3.2饮食基本上能达到孕期膳食要求, 增加了粗粮、蔬菜、水产品、蛋、奶等食物摄入, 限制甜食, 生活起居有序, 卫生习惯良好, 无一例因卫生不良引起的并发症发生。本组仅2 例控制饮食不能达到要求而给予胰岛素治疗。

3.3孕32 周前后护理干预对孕妇并发症影响情况有明显不同, 差异有显著性。

3.3.1孕32w 前及孕33w 后护理干预的GDM 患者新生儿巨大儿情况见表1 。

表1 两组不同时间护理干预巨大儿发生情况

3.3.2孕32w 前及33w 后护理干预GDM 对新生儿并发症影响情况见表2。

表2 两组不同时间护理干预对新生儿并发症影响情况

由表2可见早期护理干预与晚期护理干预对新生儿巨大儿发生率明显不同，有显著差异(P<0.05 )，新生儿低血糖、轻度窒息、肺炎等并发症的发生率无明显差异(P>0.05)。

3.432w 前、33w 后护理干预对孕妇并发症影响情况，见表3。

表3 两种不同时间护理干预对孕妇并发症影响情况

早期护理干预与晚期护理干预对孕妇并发症发生率明显不同，有显著差异(P<0.05)。

4 讨 论

4.1妊娠期糖尿病是一种严重危害母婴健康的妊娠并发症。主要包括妊高征、胎儿宫内窘迫、早产、巨大儿、新生儿窘迫综合征、低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿黄疸、死胎、死产等。妊娠期由于体内激素的变化, 对胰岛素敏感性降低, 使糖代谢发生了明显变化, 孕妇高血糖通过胎盘刺激胰岛素分泌增多,这种持续性、非生理性的高胰岛素血症导致胎儿生长异常,也促进糖原、脂肪和蛋白质合成, 故巨大儿发生率高, 巨大儿易引起头盆不称、宫缩乏力、产伤、新生儿窒息等, 并使手术产率增加。新生儿出生后, 来自母亲的糖原中断, 可致一过性低血糖, 孕妇高血糖也可降低胎盘对胎儿血氧供给。胎儿的高胰岛素血症使组织耗氧增加, 导致胎儿缺氧、酸中毒, 从而导致GDM的围生儿病死率高于正常。高胰岛素及高血糖本身使胎儿代谢增加, 刺激胎儿骨髓外造血而引起红细胞增多, 导致高胆红素血症。早期已有严重的心血管病病史, 肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者应避孕, 不宜妊娠, 若已妊娠, 应尽早人工终止。对器质性病变较轻或病情控制较好者, 可继续妊娠。孕期应加强监护, 使血糖控制在空腹5. 6 mmol/L 以内。

4.2饮食控制是糖尿病治疗的基础[7], 每日热量为150 kJ, 其中碳水化合物40%～50% , 蛋白质12% ～ 35%, 并应补充维生素、钙及铁剂, 适当限制食盐的摄入量。增加碳水化合物成分, 对消瘦体型者增加脂肪比例达上限, 将总热量分为3 大餐与3 小餐供应, 每餐供应量依次为早餐20%, 早点5%, 午餐35%, 午点5%, 晚餐30%, 晚点5%。饮食治疗中如孕妇体重不增, 应嘱测3 餐前尿糖、尿酮, 以防热量摄入不足, 致体内脂肪动用产生酮体。定期随访时应观察其血糖变化, 并结合孕妇宫高与胎儿生长情况等调整食谱。当饮食治疗后1～2 周血糖控制不理想, 可加运动治疗。

4.3胰岛素治疗 一般正常体型者胰岛素用量妊娠早期为0. 3～0. 5 U /kg·d, 妊娠中晚期0. 5～0. 7 U /kg·d ( 均以DBW计算) 。初用时剂量偏小为宜, 随后根据血糖监测情况进行调整, 胰岛素治疗方案多以每日2 次法, 可将每日总量的2 /3 于早餐前( 短效与中效比例为1：2 ) , 1 ∕3 于晚餐前( 短效与中效比例为1：1) , 均于餐前30 min 皮下注射。

4.4治疗效果评估 ①孕妇体重增长及胎儿生长情况: 孕后期以每周增重0. 3～0. 5 kg 为宜, 宫高增长和B 型超声波所测胎儿双顶径增长范围, 以正常为宜。② 血糖控制情况: 以能达到空腹< 5. 6 mmol∕L、餐后1 h < 7. 8 mmol∕L、餐后2 h<6. 7 mmol∕L 为宜。以上评估经治疗后1～2 周进行, 若能达到上述标准为治疗有效[8]。

4.6重视感染的预防 感染也是诱发心衰的一个重要原因[9]。要保持病室内空气的流通及温湿度，减少探视，防止呼吸道感染。同时做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁,及时治疗口腔疾病，做好会阴护理。医务人员严格执行无菌操作规程，防止交叉感染，及时、有效、正确地使用抗生素。随着GDM 病人的增多, 只要做好各个环节的预防治疗及护理工作,在病人及家属的配合下, 完全可以使病人安全渡过孕产期。

通过对87 例GDM 患者的早期护理干预，使我们对GDM 有了更深的认识，加强妇幼保健工作的监测力度，重度孕期糖尿病筛查，尤其是对高危因素的孕妇，早期进行糖筛查，对糖筛查阳性的孕妇统一管理，采取行之有效的护理干预措施，做好健康指导，加强产前监测，积极治疗并发症，不仅能降低围产期母婴并发症，使G D M 患者安全度过妊娠期，而且能降低产妇远期糖尿病的发生率。

[1] Metzger BE, Organizing Committee. Summary and recommendation of the third international workshop conference on gestational mellitus[J]. Diabetes, 1991, 40:197 201.

[2] 邵勇, 吴味辛.妊娠糖尿病诊断的新认识[J]. 实用妇产科杂志, 2003,19: 141 142.

[3] Hod M.Meizner. Diabet es in pregnancy[J]. Ann Ist Super Sanica, 1997, 33: 317322.

[4] 吴琦娥, 吴琦嫦, 谭丽君. 糖尿病对母儿的危害.[J] 实用妇产科杂志,2001, 17: 255 257.

[5] Coustan DR.Making the diagnosis of gest ational diabetes mellitus. ClinObst etGynecol , 2000, 43: 99 105.

[6] 李守美，宋杰.妊娠合并糖尿病的支持治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，1997，13(1)：11

[7] 李守美, 宋杰. 妊娠合并糖尿病的支持治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2001, 17( 1) : 11.

[8] 王蔚军, 崔咏怡. 妊娠期糖尿病孕妇情绪状态及危险因素分析[J].中国妇幼保健, 2004, 19( 9) : 46.

[9] 乐杰. 妇产科学[M]. 北京: 人民出版社, 2005. 162.