盘钻法和冲顶法提升上颌窦底的临床对比观察*

毛玉琳 赵保东 徐海洋 关继东 王雷

(青岛大学医学院附属医院口腔种植中心，山东 青岛 266100)

上颌后牙区剩余牙槽骨高度(residual bone height ,RBH)不足，往往由于骨质疏松、牙槽骨吸收及上颌窦气化等原因引起，限制了上颌后牙区的牙种植修复。上颌窦提升植骨及同期种植体植入术，解决了这一难题[1]，上颌窦外提升术手术过程复杂，手术创伤大，植骨量多，术后恢复时间长，并发症多，较难为患者接受，阻碍了该手术的广泛应用。上颌窦内提升术不断被应用及改进，我们较早时采用Frialit-2骨挤压器(Friadent德国)经牙槽嵴顶入路行上颌窦底提升植骨及同期种植体植入术， 近年来我们采用盘钻(Disk-up Sinus Reamer，DSR)(Denti-mate韩国)用于上颌窦底提升植骨及同期种植体植入，两种手术方法均取得成功，简化手术步骤，减少创伤，取得了较好的临床效果。现报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

58例患者，均为上颌后牙缺失，牙槽嵴吸收或上颌窦底过低，无种植禁忌症，所有纳入对象要求无上颌窦病变，无邻牙牙髓及根尖周病变，无全身系统性疾病，无吸烟史，拔牙术后3个月以上，牙槽嵴宽度足以保证种植体植入后的初期稳定；所入选病例均为需要植骨病例。口腔卫生控制良好，有良好的依从性，对治疗方案知情同意。上述58例随机分两组， A组男性14例，女性15例，年龄20～59岁，平均(45.23±1.35)岁，单牙缺失15例，两颗牙连续缺失10例，3颗牙连续缺失4例。B组男性16例，女性13例，年龄，9～56岁，平均(42.36±1.26)岁，单牙缺失14例，两颗牙连续缺失14例，3颗牙连续缺失 3例。

1.2 材 料

盘钻(Denti-mate韩国)，Frialit-2骨挤压器(Friadent 德国)，Osseocision种植机(3i 美国)，天博齿固羟基磷灰石生物陶瓷(北京意华健科贸有限公司),Straumann种植系统(StraumannAG,瑞士)，3I种植系统(3I，美国)，Ankylos种植系统(Friadent,德国)，Osstem种植系统(Osstem,韩国)，BLB-Ⅲ种植系统(北京莱顿生物材料有限公司)，Orthoralix9200模拟数字曲面体层X线机(Gendex，美国)。

1.3 方 法

1.3.1术前准备

术前拍摄X线曲面断层片，利用Digora图像分析测量软件(soredex，芬兰)对曲面体层x线片进行测量。软件精确测量RBH，在X线片上初步确定种植体植入位置及植入长度。常规种植手术消毒、铺巾，阿替卡因局部浸润麻醉，麻醉显效后行牙槽嵴顶偏腭侧切口，翻瓣，暴露牙槽嵴顶。

1.3.2A组手术方法(图1)

小球钻定点种植窝中心位置，用直径2 mm先锋钻预备种植窝至距离上颌窦底的安全距离约1～2 mm处，然后依次用直径3.0、3.5、4.0 mm的盘钻钻至安全距离，转速50 r/min，扭矩40 Ncm。用比种植体直径<1mm的盘钻钻至上颌窦底，切割窦底骨皮质形成游离盘状骨块，用深度测量尺测量钻磨深度。捏住患者鼻孔后鼻出气，检查窦底黏膜的完整性。向种植窝内输送骨粉，仍用比种植体直径小1 mm的盘钻。以20 r/min的转速向上推进，逐渐抬高上颌窦底黏膜；根据所需提升高度重复l～3次，每次提升幅度2 mm。用直径比种植体<0.5 mm的盘钻作为终末钻，提升上颌窦底至所需高度，同期植人种植体，缝合切口。

图1 A组手术方法

1.3.3B组手术方法(图2)

用直径为2 mm的先锋钻备洞，深度为近上颌窦底1 mm处即骨皮质区。用直径为3 mm的顶端为凹面的Frialit-2骨扩展器扩大窝洞，并使上颌窦底抬高1～2 mm，造成窦底骨皮质柳枝骨折，用直径为3.8 mm、4.5 mm、5.5 mm的顶端为凹面的骨扩展器依次逐步扩大窝洞，将疏松的骨挤压为相对致密的骨，增加种植体的初期稳定性，同时将窝洞周围的骨屑推向上颌窦底，提升上颌窦底至所需高度，窝洞内放入骨粉，同期植入种植体间断缝合粘骨膜瓣。

图2 B组手术方法

1.3.4术后注意事项

术后嘱患者勿用力擤鼻、打喷嚏，不用吸管吸食，勿游泳及剧烈活动，应用抗生素5～7d，7～10d后拆线，术后5～6个月时行义齿修复。

1.4 统计学方法

组间计数资料比较使用t检验，取α=0.05。

1.5 评价方法

1.5.1术后询问患者术中主观感受

用中华医学会疼痛分会提供的视觉比量表测量其痛苦指数。

1.5.2临床检查

患者于术后即刻及l、3、6、12个月复诊．以后每隔6个月复诊，检查患者有无鼻腔出血或上颌窦炎症，检查种植体有无松动，评估种植体周牙龈健康状况，检查咬合情况及修复是否完好。

1.5.3X线检查

术后即刻、3、6、12个月拍摄曲面断层X片观察，了解种植体骨结合、种植体颈部边缘骨高度变化，种植体根端及窦底骨增生情况．有无上颌窦炎症发生。

2 结 果

2.1 上颌窦提升高度

A组中29例患者共植入种植体47枚，上颌窦底提升高度为3～8mm，平均(4.87±1.38)mm ， B组中29例患者共植入种植体51枚，上颌窦底提升高度为3～7 mm，平均(4.63±1.17)mm。以上98个位点提升过程中均植入骨粉(天博齿固羟基磷灰石生物陶瓷)，单颗牙缺失者植入骨粉0.25克可将上颌窦底提高4～5 mm，A、B两组中不同种植体上颌窦提升高度的位点(表1)。

表1 不同种植体上颌窦底提升不同高度的位点数(个)

表2 58例患者术中痛苦指数评价表：

2.2 术中痛苦指数及术后反应

A、B两组病例均未发生上颌窦底黏膜破裂，A组患者术中感觉良好，痛苦指数平均(1.86±0.88)，评级为“优”和“良”。B组患者术中感觉较差，痛苦指数，平均(3.97±1.57)，评级“良”和“可”(表2)。术后所有患者均有局部轻微肿胀，疼痛，无鼻腔渗血、感染及上颌窦炎发生，植骨区创口愈合良好。B组中有2例(提升高度分别为6、7 mm)患者术后患侧鼻腔内有少量淡黄色渗出液，应用抗生素后症状消失。

2.3 术后随访结果

术后3～6个月行上部结构修复，AB组均成功负载，随访3～12个月，患者无不适，种植体无松动或脱落，留存率100%，义齿修复效果满意。曲面体层X线片示：种植体与骨结合紧密，种植体周围无透射区，骨结合良好。

2.4 骨吸收高度

术后即刻及术后3-12个月复查时，曲面断层片示种植体根方植骨高度有不同程度的吸收，吸收高度结果见表3。

表3 两种方法提升术后不同月份骨吸收高度(mm)

术后3个月，A、B两组骨吸收高度比较，t=3.59,P<0.01，术后6个月，A、B两组骨吸收高度比较，t=3.83，P<0.01，术后12个月，A、B两组骨吸收高度比较，t=3.89，P<0.01。

3 讨 论

Tatum(1986)和Summers(1994)分别提出了上颌窦底开窗提升术及冲顶式上颌窦底提升技术[1-2]，先后成为临床解决上颌后牙区垂直骨量不足的基本方法。传统开窗式的外提升术手术创伤较大，并发症多，增加患者痛苦，往往不易被患者所接受。冲顶式内提升则相对创伤较小，术后反应小，患者痛苦小,由于盲视操作，对术者手感要求高，许多学者对用冲顶内提升术做了一定研究，成功率均高于95%[4-5]，逐渐成为上颌窦提升的常规术式。近年来，随着新技术新器械的不断问世，上颌窦内提升术的适用范围不断扩大，上颌窦底内提升技术得到了广泛应用，并取得了很好的临床效果。

盘钻是一种顶端为凹面盘形的反方向螺纹钻，其特征是具有尖刃、侧刃、绞刃三种切割刃。盘钻可安装在常规的种植手机上应用，能准确控制转速及扭矩保持恒定，从而克服了冲顶法敲击力度不易控制的缺点，减少操作的盲目性，降低黏膜穿孔的风险。本研究中无一例黏膜穿孔出现，未发生上颌窦感染等并发症，显示出良好的安全性，这与肖菲等[6]的研究结果是一致的。

盘钻提升术式中不需要用锤子敲击，患者未诉术中头部震动及头痛，无高度紧张、恐惧等心理，舒适度评级为“优”和“良”。冲顶提升术式中，选用锤子敲击冲击上颌窦窦底，致使上颌窦底骨板折裂，部分患者感到恐惧，头部有震动感或头痛，舒适度评级为“良”和“可”。

本研究中选取病例上颌窦提升的高度均≥3 mm，术中均植入人工骨粉，术后所有种植位点根方植骨高度均有不同程度的降低，盘钻法与冲顶法比较骨吸收高度，与术后即刻相比较，术后3、6、12个月骨吸收高度均有差异，冲顶上颌窦提升术中采用冲压术式，对上颌窦黏膜及其周围组织产生较大的创伤，炎性反应较重，术后骨吸收相对较多。盘钻法提升术式中，手术创伤小，对上颌窦底黏膜及周围组织损伤小，炎性反应轻，术后骨吸收相对较少，种植体稳定性提高。

综上所述，掌握好手术适应症及手术技巧，采用盘钻法和冲顶法行上颌窦底提升均可取得较好的近期临床效果，其中盘钻法提升上颌窦底时，术中患者痛苦程度、术后反应、植骨后骨吸收高度均较低，具有一定的优越性。

[1] Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions[J]．Dent Clin North Am，1986，30(2)：207-229．

[2] Summers RB.A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique[J]．Compend Cant in Educ Dent，1994,(15)：152-158．

[3] Reiser GM，Rabinovitz Z，Bruni J，et al．Evaluation of maxillary sinus membrane response following elevation with the crestal osteotome technique in human cadaver[J]．Int J Oral Maxillofacl Implants，2001．(16)：833-840．

[4] Emmerich D, Att w, Stappert C. Sinus floor elevation using osteotomes：a systematic review and meta-analysis[J]. J Periodontol,2005,76(8):1237-1251.

[5] 赵保东，李宁毅．许家森，等.经牙槽嵴顶人路的±顾窒提升植骨及同期种植体植术[J].中华口腔医学杂志．2003，38(4)：251-253.

[6] 肖菲，赵保东，王维英，等.用盘钻经牙槽嵴提升上颌窦底手术的临床效果观察[J].中华口腔医学杂志，2011,46(6):321-325.