胰岛素泵在2型糖尿病患者假体置换术中的护理及应用

姜 慧 王凤玲 付 燕

(泰山医学院附属医院眼科，山东 泰安 271000)

近年来接受假体置换术的老年患者中合并糖尿病的比率日趋上升，而由于糖尿病患者抵抗力低，组织愈合能力差，假体植入更容易发生感染、假体松动等并发症，导致预后不佳和手术失败等[1]。因此，如何提高手术成功率，减少感染等围手术期并发症的发生成为外科医生共同关注的焦点。

1 对象与方法

1.1研究对象 全部病例来自2007年12月至2011年12月在泰山医学院附属医院骨科住院的股骨颈骨折拟行全髋关节置换术的无亲缘关系的2型糖尿病患者，共82例，糖尿病的诊断依据1999年WHO糖尿病诊断和排除标准及其分型标准[2]，按自愿原则将患者分为两组，胰岛素泵连续皮下输注组(CSⅡ组) 40 例，男性21例，女性19 例，平均年龄(52.15 ±2. 95) 岁，病程(9.61±4.48)年；多次皮下注射胰岛素组(MSⅡ组) 42 例，男性22 例，女性20 例，平均年龄(51.76±3. 41) 岁，病程(9.37 ±4.51)年。

1.2研究方法

1.2.1所有受试对象均经12 h空腹抽取肘静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测空腹血糖(草酸钾氧化钠抗凝：2 mg/ml血液)；全自动生化分析仪测血脂、肝功、肾功、电解质；低压液相层析柱法测糖化血红蛋白(glycohemoglobin, HbA1c)(ethylenediamine tetraacetic acid, EDTA抗凝全血，EDTA:血量=1.5 mg/ml)；

1.2.2胰岛素治疗方法 治疗组用MiniMed 507型胰岛素泵经由皮下埋置针头24 h持续输入微量胰岛素(诺和灵R,丹麦诺和诺德公司生产)。按基础量(0.6～1.0 U/ h) + 餐前负荷量持续皮下输注胰岛素：取全日诺和灵R剂量的50%为基础量，余50%为追加量，3 餐前半小时及睡前分别按18%、12%、12%、8%追加，同时应参考进食量及血糖值适当增减。对照组给予常规皮下胰岛素治疗，每日胰岛素总量为0.4～0.9 U/Kg，根据尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素用量。所有患者均给予正规糖尿病教育及糖尿病饮食控制。

2 结 果

2.1两组胰岛素用量、入院时及术前血糖水平、血糖达标时间、低血糖率的比较 CSⅡ组和MSⅡ组年龄、糖尿病病程、入院时及术前空腹血糖，差异无统计学意义(P>0.05)；术前血糖达标时CSⅡ组比MSⅡ组胰岛素的总用量少，血糖达标的时间短(P< 0.05)，治疗过程中CSⅡ组低血糖的人均次数少 (P<0.01)，见表1。

表1 两组胰岛素用量、入院时及术前血糖水平，血糖达标时间、低血糖率的比较

2.2两组疗效比较 全部患者术后按Harris评分标准[3]：优(90～100分)，良(80～89分)，可(70～79分)，差(<70分)。MSⅡ组优良率为75.00 %，CSⅡ组优良率为92.85 %，两组患者无术中及住院期间死亡。术后切口表浅感染5例，肺部感染3例，经抗炎治疗后延迟数天出院。所有患者均愈合出院，住院平均时间为14 天，两组效果比较差异有显著性意义(χ2=12.706，P<0.01，表2)

表2 两组疗效比较

3 护理措施和体会

3.1安泵前的护理

3.1.1心理护理 安装胰岛素泵的患者均有不同程度的思想顾虑,有的担心血糖控制不好,延误治疗,有的怕针头埋入皮下会感到不适,有的怕引起感染。针对以上各种心理问题,有针对性地讲解应用胰岛素泵进行强化治疗的优越性、必要性、安全性和方便性,并提供与胰岛素泵治疗相关的资料,让其了解相关的基本知识。使其消除恐惧、焦虑心理,更好地配合治疗。通过实践证明心理护理是胰岛素泵安装成功的重要一步。

3.1.2做好准备工作 协助患者洗澡、更衣,以防皮肤感染;核对医嘱、药品及一次性专用注射器、输注管的有效期,提前1 h从冰箱中取出短效或超短效胰岛素笔芯于室温下,避免产生气泡,阻塞输注装置。

3.2泵的安装 胰岛素泵均采用瑞士海创胰岛素泵,备好诺和灵R、留置针、延长管、胰岛素贮药器、0.75%酒精等。用胰岛素贮药器抽取所需胰岛素后排尽空气,连接延长管及留置针,向前推注药液至针头。选择脐两侧距脐4～5 cm皮下组织为置泵点,用0.75%酒精消毒皮肤,待自然干燥后,捏起皮肤,将针头垂直、迅速插入,轻轻转动,拔除辅针,用敷贴固定。根据医嘱设置基础量及餐前追加量,观察患者反应。

3.3置泵后的护理 每日根据实际需要对患者进行8 次血糖监测(每日血糖监测时间分别选定在 3 餐前、3 餐后2 小时、睡前、凌晨 3 时)，观察有无低血糖反应发生。置泵3～7 天为胰岛素剂量调整期，易发生低血糖。开始用泵时，一般推荐患者每 7～10天更换 1 次输注部位，以免感染或管道堵塞。如见穿刺部位红肿，有硬块时应立即拔除，更换穿刺点，穿刺时严格无菌操作，穿刺点用 0.2%碘酊、75% 酒精脱碘消毒。暂时摘泵：如患者要洗澡或运动，可暂时摘泵，接头处用无菌敷贴包裹，洗澡或运动结束后立即戴上，摘泵时间少于 1 小时者可不处理，如摘泵时间较长，应根据情况补充适当剂量的胰岛素。睡觉时泵的放置：①放于身旁；②用携泵器戴在胳膊上；③放于枕下或枕套中；④放于睡衣口袋中。

3.4手术并发症的预防及护理

3.4.1一般护理 按髋关节置换术后护理常规，保持患肢的外展中立位。心电监护，观察伤口情况，若有异常，及时报告，同时注意糖尿病围手术期合并症的预防及护理。

3.4.2预防糖尿病酮症酸中毒 糖尿病患者合并手术及应激时，代谢紊乱较严重，易并发酮症酸中毒等急性并发症，故应严密观察患者神志及生命体征，每日复查酮体。如发现患者反应迟钝、嗜睡、血压下降、脉搏细速、呼吸深快及带苹果味、尿少等，立即通知医生进行处理。

3.4.3预防肺部感染 鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰，指导患者深呼吸及扩胸运动，或借助牵引床上吊环行上身抬起运动，随时给予叩背辅助咳痰、排痰，必要时雾化吸人治疗。

3.4.4预防泌尿系感染 鼓励多饮水(>1500 ml/d)，注意观察尿液的色、量，尿袋置于膀胱平面以下，每天会阴护理2次。同时夹闭尿管，行个体化放尿，术后3 d拔除尿管。

3.4.5预防褥疮 床铺平整干净，保持皮肤清洁干爽，协助患者2～4 h更换体位1次，禁向患侧翻身。定时按摩受压部位皮肤。

3.4.6预防深静脉血栓的护理 平卧，髓关节伸直，行下肢气压泵治疗。观察患肢肿胀程度，指导患者做踝部运动及股四头肌等主动锻炼，指导家属从远心端向近心端按摩患肢，如病情许可，尽早负重，促进肌肉收缩及血液回流。

3.4.7加强功能锻炼 早期功能锻炼能促进血液循环，预防血栓，利于伤口愈合，同时可增加能耗，减少胰岛素抵抗，增加机体对葡萄糖的利用，降低血糖。帮助患者制定功能锻炼计划，做好功能锻炼的指导。

4 讨 论

糖尿病患者合并外科疾病时,由于恐惧外科手术、焦虑及手术创伤等应激均可使拮抗胰岛素激素如生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等升高，从而使血糖升高，围手术期血糖波动对手术效果的影响成为越来越突出的问题，故选用合理的方法控制血糖至关重要。胰岛素泵强化治疗是近年来受到国内外广泛推崇的强化治疗方法,它模拟正常人体胰岛素的生理分泌模式,提供持续的少量基础输注量,故可在短期内获得理想的血糖控制,逆转高血糖的毒性作用[4-5]，从而有效控制血糖，减少胰岛素用量，尽快争取手术及缩短住院天数，同时降低了低血糖发生率及血糖波动时间，酮症酸中毒等急性并发症发生率亦明显减少。老年糖尿病患者因股骨颈骨折而行人工全髋关节置换术的围手术期，骨折及手术与糖尿病之间容易互相影响，形成恶性循环，导致假体感染致手术失败[6]，因此，在围手术期护理干预时，必须强调控制血糖，密切观察有无糖尿病并发症。同时，又要重视心理护理，提高患者治疗的顺应性、依从性，早期进行功能锻炼，提高患者自护能力，促进疾病恢复，提高其生活质量。总之，在围手术期使用CSII是目前控制血糖、纠正代谢紊乱的最佳方法。使用胰岛素泵进行老年糖尿病患者围手术期的血糖控制安全、有效，操作简单、易行,在减轻护理工作、提高护理质量、减少患者多次皮下注射的痛苦以及提高手术安全性及效果方面,明显优于多次皮下注射胰岛素的治疗。

[1] Moeckel B,Huo MH, Salvati EA, et al.Total hip arthroplasty in patients with diabetes mellitus[J]. J Arthroplasty,1993, 8: 279-284.

[2] World Health Organization.Definition, Dignosis and Classification of Diabetes Mellitus and it’s Complications[R].WHO/NCD/NCS,1999:2.

[3] 贾国盛，刘志新，池青.糖尿病患者行人工硫关节置换术的围手术期治疗[J].中国实用医药，2007，12(1)：23-24.

[4] Leslie P, Plontnick Loretta M, Clark Frederick L, et al. Safety and effectiveness of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes[J].Diabetes Care,2003,26:1142-1146.

[5] Lenhard MJ, Reeves GD. Continous subcutaneous insulin infusion: a comprehensive review of insulin pump therapy[J]. Arch Intern Med,2001,161(9):2293-2300.

[6] 田宝鹏，张则正，王宝.15例糖尿病患者人工髋关节置换术的围手术期处理[J].首都医科大学学报，2002,23(2):167.