四肢战伤高发生率、高伤残率特点及致残原因分析

田 玥，刘莺莺，汪爱媛，康红军，许文静，卢世璧

四肢战伤高发生率、高伤残率特点及致残原因分析

田 玥1，刘莺莺2，汪爱媛1，康红军1，许文静1，卢世璧1

目的分析四肢战伤发生率高、伤残率高的特点及其致残原因，提出战时四肢伤救治的措施。方法以国内外既往十余次战争中发生的四肢战伤资料为研究对象，应用文献调研、专家咨询、统计描述、逻辑学归纳等方法，研究既往战争中四肢战伤发生率高、死亡率低、伤残率高的特点。结果提出了减少四肢战伤伤残率的卫勤措施，包括强化火线抢救的时效性、早期进行伤道清创等。结论有助于降低四肢战伤的致残率，恢复部队战斗力具有参考价值。

四肢战伤;致残;卫勤措施

历次战伤救治资料表明，四肢伤的发生率(包括复合伤)都在60%以上，救治难度大。在后续治疗中，四肢伤占50%以上，其致死率相对较低(约为10%)，而致残率很高。现代化战争会在短期间内出现大量伤员，海湾战争、波黑战争及科索沃战争的资料表明，与传统战伤相比，现代战争中枪弹伤的比例显著减少，而由于大量、频繁使用高速、高效的爆炸性武器(枪榴高爆弹、集束炸弹、地雷、导弹等)，产生大量的炸伤、爆震伤及挤压伤伤员，使严重四肢骨关节损伤的发生率进一步增高［1，2］。本研究分析四肢战伤高发生率、高伤残率的特点及其致残原因，提出战时四肢伤救治措施。

1 四肢战伤高发生率、高伤残率的特点，及致残原因分析

1.1 四肢战伤发生率及伤员致残百分比 在常规武器战争中，受伤部位分布情况大致相同，其中四肢伤最多见，占伤员总数的 40% ～70%［3，4］，头颈部次之，胸腹部较少(表1)。在对越自卫反击作战伤员致残原因中，四肢伤占第一位，其中34.4%一等伤残由四肢伤(肢体丧失29.20%、四肢功能丧失5.20%)引起。

1.2 四肢战伤致残原因 结合历次常规战争四肢战伤资料，分析致残原因如下:(1)伤道污染，清创不及时。火器伤都是污染的。1979年中越自卫反击战时，据110例火器性关节伤的统计，到后方医院时伤口有感染者70例，占63.6%(抗美援朝时为90.7%)，其中化脓性关节炎11例，占10%(抗美援朝时为35.5%)［5］。发生化脓性关节炎的原因与清创不及时，不正确、不彻底和未作妥善外固定有关。(2)骨折不愈合、早期功能位固定不当。在后送过程中，骨折没有正确复位和固定是导致骨折不愈合的主要原因，在中越边镜自卫反击作战中某二线医院接收159例骨折伤员中，未固定者35例，占22%。其原因是未诊断出骨折，忽视了固定。(3)止血带使用不当。据1979年西南边境自卫反击作战的不完全统计，因止血带使用不当而发生明显并发症的有79例，其中因肾衰竭死亡6例，肢体坏死而截肢的37例，并发气性坏疽4例，其他还有筋膜间隙综合征和神经麻痹等［5］。这些伤员多数为互救，用的是橡皮止血带、布带，均无衬垫，绑扎时间都在4 h以上，最长96 h，多数在12～16 h。(4)火线抢救的时效性不强。战伤救治最佳救治时段要求:首次现场急救应当在人员负伤后10 min内实施，最迟不宜超过15 min;紧急救治措施应当在人员负伤后3 h内完成;早期治疗措施应当在人员负伤后6 h内完成;专科治疗措施应当在被击中者负伤后12 h内完成。而错过战伤救治的最佳清创时间，就容易导致伤道感染致残;(5)后送不及时。不少四肢战伤是因不能得到及时的专科治疗而造成伤残的，更多的伤员是由于后送不及时因化脓性感染导致合并症的发生。所以急需专科治疗的四肢战伤，要及时送往专科治疗机构进行治疗。在抗美援朝战争中四肢伤伤员自负伤到转入后方区医院的时间(分别为1951 年50 d，1952 年33 d，1953 年27 d)，虽逐年在减少，但一般仍需4周。这类伤员的后送治疗，仍以化脓感染及因化脓感染所引起的合并症为主;在后方区医院所见到的四肢伤伤员中，有轻重不同程度感染的达 90.3%［5］。

表1 历次常规战争中伤员受伤部位分布 (%)

2 减少四肢战伤伤残率的措施

对四肢伤急救与处理的质量，直接影响着伤员的生命和肢体的功能。加强卫勤组织指挥，合理使用卫勤力量，搞好卫勤保障工作，狠抓火线抢救及伤员的早期治疗和后送，加强四肢伤的急救与处理，是减少四肢战伤伤残率的重要措施。

2.1 早期进行伤道清创 伤道污染是四肢伤致残的重要原因之一，因此早期进行伤道清创是降低四肢伤伤残率的有效措施。四肢战伤清创的目的是去除坏死组织及凝血块，防止细菌在局部繁殖;去除弹片、泥土等异物，尽量将伤口变成清洁伤口;高能量武器致伤后周围软组织挫伤、肿胀严重，伤腔组织内压力较高，必须敞开伤道切开深筋膜和肌膜，解除组织间压力，恢复血液循环。

2.2 尽早实现功能位固定 四肢伤早期功能位固定不当易导致骨折不愈合及一系列并发症和后遗症，因此尽早正确地实现四肢伤的功能位固定至关重要。四肢战伤早期原则上不适合使用内固定，外固定可分为急救固定、后送固定及治疗固定3部分。外固定的目的在于减少疼痛和休克，防止血管神经的继发性损伤，避免闭合性骨折因骨折端刺破皮肤而成为开放性骨折，所用器材多为就地取材［6］。

2.3 正确使用止血带 为减少上止血带后的严重并发症，首先应对阵地救护人员进行使用止血带的训练，使他们了解上止血带的适应证，并学会正确的上止血带的方法。上止血带的伤员，一定要挂上明显的标志，强调优先后送。在后送途中一般不要松开止血带，以防再次引起大出血，导致休克，发生危险(因途中很难处理这种情况)。硬性规定放松止血带的时间在战时是不恰当的。上止血带的伤员到达营救护所时，要立即检查;不需要上止血带的，必须立即去掉。在团救护所，由于有军医救治，且能抗休克，应当全部去掉伤员的止血带，改用其他方法止血。团救护所的后送伤员不可再上止血带。

2.4 强化火线抢救的时效性 对伴有骨折的四肢战伤伤员在战场上要及时采取临时固定措施。在中越边境自卫反击作战中，有的卫生员就地取材，利用炮弹箱板、木棒、竹片以及枪枝、甘蔗等代替夹板作固定，有的将上肢固定在胸壁，受伤下肢和健肢捆在一起等，这些简便的固定措施，对制止骨折断端的活动，减轻伤员痛苦，起到了一定作用。

2.5 保证后送的及时性 必须进行专科治疗的四肢战伤伤员要及时后送。在战争的条件下采用先进的运输工具将伤员尽快后送或越级后送，以减轻前方救治所的压力，争取最好的救治时机是战时卫勤保障的中心环节，也是四肢战伤救治工作的主要特点之一。只有迅速安全地后送伤员，才能保证他们得到及时良好的分级救治，保证及时腾空前方救治机构床位，随时准备收治新的伤员，这是提高治愈率，减少死亡、伤残率的一个重要因素［6］。

3 讨 论

3.1 关于降低伤道感染的措施问题 四肢伤后越早清创，手术效果及预后越好，在伤后4～6 h内感染尚未发生前，是清创的黄金时期。对越自卫反击作战中，师救护所的手术率为通过伤员数的43.73%，清创率为通过伤员数的33.0%，占师救护所手术总数的89.76%。但按现代卫勤保障要求，师救护所的手术率和清创率都还有一定的差距。由于伤员到达晚，造成一部分伤员失去了在师救护所进行清创的最好时机。因此，提高师救护所的清创率是今后的一个努力方向［7］。

3.2 关于四肢战伤临时固定问题 按照战伤救治原则要求，四肢长骨骨折都应做到临时固定，广泛的软组织伤最好也能得到固定。在对越自卫反击作战中，固定器材较简陋，对部分伤肢的固定做得不好，甚至有些骨折伤员到达团救护所前根本没有任何固定。这对伤员造成了较大风险，可导致进一步的损伤和大出血。外军的汤姆式夹板、木制狄氏夹板对大腿骨折固定效果很好，我军应装备这类固定器械。

3.3 关于止血带使用问题 战伤急救包括6大技术:通气，止血，包扎，固定，搬运，基础生命支持。其中止血技术非常关键，据多次战争战伤数据统计，有30%～60%的阵亡是因为失血过多，失血伤员往往在被送到救治机构前就已经死亡，而送达救治机构的伤员在伤后24 h内最主要的死亡原因也是失血过多。战伤救治研究表明，伤员在伤后1～3 h内出血能得到有效控制，那么致残率和死亡率将大大降低。因此，改良止血装备以应对未来战争是我军现代化建设所面临的迫切任务。

3.4 四肢伤分级救治的原则 战场上救治对象常是短时内发生的大批伤员，很多四肢战伤的伤类、伤情复杂，多需分级进行救治。分级救治的基本思想是将伤员救护、治疗与后送有机结合起来，对伤员实行阶梯治疗。即对伤员在医疗中后送，在后送中医疗，是一种医疗与后送相结合的组织体系与体制。

3.5 后送对四肢伤致残的影响 降低四肢伤伤员的伤残率，必须提高伤病员后送效率，实施连续救治的快速后送［8］。尽快采用先进的运输工具将伤员后送或越级后送，争取最好的救治时机。可以说伤员医疗后送是战时卫勤保障的中心环节，也是四肢战伤救治工作的主要特点之一。

［1］赖西南，刘荫秋，贺声华.面向21世纪的我军野战外科［J］.人民军医，1995，38(9):8－9

［2］焦小杰，方 涛，樊毫军，等.我军和外军卫勤组织模块化建设现状分析［J］.武警医学，2011，22(7):634－635.

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［6］黎 鳌.现代战伤外科学［M］.北京:人民军医出版社，1998:56－58.

［7］张 林，马 建.提高未来高技术局部战争战伤救治水平的建议［J］.西南国防医药，2004，14(4):430－432.

［8］梁香华，郑海洲，纪 承.谈如何确定武警部队减员的概念组成和区分［J］.武警医学，1994，5:17－18.

Analysis of extremities disability caused by war injuries and relevant medical services

TIAN Yue1，LIU Yingying2，WANG Aiyuan1，KANG Hongjun1，XU Wenjing1，and LU Shibi1.1.Institute of Orthopaedic Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China;2.Outpatient Department of Chinese PLA Armed Forces Unit 61046，Beijing 100094，China

ObjectiveTo analyze the extremities disability caused by war injuries and propose medical service countermeasures.Methods Injuries to extremities in past wars were studied according to the theory of medical services and battle surgery.By means of literature review，expert consultation，statistical analysis and logical induction，such characteristics of extremities trauma in previous wars as the high incidence rate，low mortality rate and high disability rate were investigated.Cause analysis was performed to seek medical service countermeasure to reduce the disability rate.Results Medical service countermeasures against disability included timely first aid on the front line and early wound debridement.Conclusion The results will improve the medical support measures for extremities injuries and are also important for the recovery of combat capability.

extremites war injuries;disability;medical service countermeasures

R821.12

田 玥，女，1976年出生。硕士，主管技师。主要从事四肢骨关节核磁研究。

1.100853 北京，解放军总医院骨科;2.100094 北京，解放军61046部队门诊部

卢世璧，E －mail:lu309@yahoo.com.cn

(2012－05－11收稿 2012－06－15修回)

(责任编辑 尤伟杰)