偏头痛性眩晕*

刘洪宇 综述 卢伟 审校

1 郑州大学第一附属医院耳科(郑州 450052)

偏头痛(migraine)是一种原发性头痛,临床表现以神经系统、胃肠道以及自主神经的多种症状为特征，是一种复杂的神经性疾病[1]。偏头痛的患病率为13%～16%[2]，27%～33%的患者有发作性眩晕[3]。大量文献报道了与偏头痛相关的耳神经科症状，都以眩晕为主要临床表现，包括青少年良性阵发性眩晕和成人复发性眩晕。偏头痛与眩晕之间的密切联系引起广大临床医生的关注。偏头痛性眩晕(migrainous vertigo，MV)是偏头痛引起的眩晕疾病，认识MV对于眩晕的诊断、鉴别及治疗有重要意义。现对MV的国内外相关研究进行综述。

1 MV的相关流行病学

在18～79岁的成年人中，眩晕的终生患病率为7%[4]。一项涉及20 000人、年龄分布在12～82岁之间的流行病学研究发现，17.6%的成年女性、5.7%的成年男性和4%的儿童每年至少有一次偏头痛发作，其中18%的患者每月有一次、甚至更多的偏头痛发作[5]。另一项基于国际偏头痛分类标准的流行病学调查发现，成年女性偏头痛患病率可达19.4%[6]，是男性的2～3倍。不论男性还是女性，发病年龄高峰在35～45岁。德国的一项健康调查显示，典型偏头痛性眩晕的患病率估计为0.98%(95% CI 0.7%～1.37%)[7]，明显低于眩晕和偏头痛的合并患病率3.2%。可能因为这项调查并不包括可能的偏头痛性眩晕的患者，而偏头痛合并有其他的前庭疾病[8]。青少年良性阵发性眩晕作为MV的早期表现， 6～12岁儿童中发病率为2.8%[9]。

2 MV的发病机制

与偏头痛相比，MV的病理生理学的研究尚不成熟。在偏头痛发作期前庭功能的研究表明周围前庭系统与中枢神经系统涉及其中[10]，最近研究表明，中央脑干系统也涉及其中[11]。有四种发病机制可以解释偏头痛通路中有前庭参与：①神经递质学说，认为MV发病与调节前庭核活动和影响前庭核神经联络的神经递质有关。前庭核投射到中缝背核、中缝大核、蓝斑、外侧被盖区，这些是激活偏头痛的重要途径；前庭核同时接受来自蓝斑的去甲肾上腺素能信号和中缝背核、中缝苍白核等的血清素能神经传入，这意味着在偏头痛中这些神经递质改变也会影响前庭中枢；再者，前庭神经下核、中核、外侧核和三叉神经核尾相互连接，可以解释为何前庭信号能影响三叉神经血管通路[10]。近年来研究发现 5-羟色胺(5-HT)受体在前庭核中的表达，可能是偏头痛眩晕潜在原因[12]；②周围前庭系统可能参与了偏头痛发病机制中基础性作用[10]。在内耳中，强效血管扩张剂，如P物质、神经激肽A和钙基因相关肽高度表达在三叉神经和前庭耳蜗神经末端，偏头痛的三叉神经通路可能分泌和激活这些物质，经由神经和血管通路，引发前庭症状[13]；③皮层扩散性抑制，可能作用于处理前庭信息的相关皮质区，引起前庭症状。这可以解释与偏头痛先兆一致的、持续5～60分钟的眩晕症状[14，15]；④离子通道的基因缺陷涉及中央和外周前庭系统。MV和一些家族性偏头痛综合征的眩晕症状重叠(例如：家族性偏瘫性偏头痛、发作性共济失调Ⅱ型)[16]。

家族性偏头痛是一种常染色体显性遗传性疾病，大约2/3的患者基因被定位在染色体19p3。缺陷造成CACNA1A基因至少十种突变，基因编码电压依赖性P/Q钙通道亚单位α1，该通道介导谷氨酸的释放，与皮层扩散性抑制有关，并可能构成偏头痛先兆的开始。虽然这些遗传性综合征是罕见的家族性偏头痛，但他们可以作为了解MV机制的模型[17]。

另外，MV与晕动病关系密切，都以前庭症状为主要表现[18]。在晕动病中，神经冲动由前庭核传递至小脑，然后转发至孤束核，主要涉及中枢前庭系统。三叉神经尾核与前庭核之间存在广泛联系，被认为是二者的共同机制[19]。同时研究发现，中枢神经系统中5-HT减少可加剧偏头痛和晕动病的症状，中枢神经系统功能紊乱引发三叉神经尾核、孤束核与前庭核兴奋性增加，可以解释二者之间的联系[20]。MV与晕动病都多发于女性，与月经周期关系密切，而女性晕动病症状常在排卵期和月经期达到高峰。 研究发现高雌激素易化血清素、谷氨酰胺系统，雌激素可诱导增加谷氨酰胺系统神经细胞突触的数量和密度，这样的作用是结构性的[21]。当黄体后期雌激素急剧减少时，谷氨酰胺系统持续兴奋，由于缺乏孕激素诱导的γ-氨基丁酸保护性作用，三叉神经尾核被激活，出现头痛、眩晕症状[22]。

3 MV的临床表现

眩晕是MV的主要表现，可表现为自发性或位置性眩晕，40%～70%的患者有位置性眩晕[23]，不同于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，表现为头部运动诱发的平衡障碍、头昏目眩、恶心等症状[24]。由运动的视觉场景(交通、电影院)引发的视觉性眩晕[25]是偏头痛性眩晕的典型表现。

眩晕的持续时间差异很大，从几秒钟、几分钟、几小时到数天[3，15，26]，49%的患者持续时间超过24小时，10%～30%的患者持续5～60分钟[15，27]，和典型的偏头痛先兆一致；某些患者发作可能持续几天、几个月甚至几年时间；女性患者眩晕多发生在月经期；眩晕可先于头痛出现，成为偏头痛先兆的表现，有些患者甚至从未出现头痛[25，27]。

闪光、暗点、视野缺损、恐声、畏光等通常是偏头痛性眩晕的伴随症状[8]，这些症状对MV的诊断意义重大，可能代表眩晕与偏头痛之间的联系。

有些患者会出现耳鸣、听力下降，但这些并不是MV的主要表现[3，25]，听力下降通常为轻度，并不是波动性听力下降[24]。

过度的压力、睡眠障碍、焦虑、吸烟、低血糖、雌激素的波动、某些特定的食物(例如红酒、谷氨酸钠)常常是MV的诱发因素[8，27]，在成人良性复发性眩晕患者中，体力活动可诱发。

65%的患者患有焦虑症，而在BPPV中只有22%患者有焦虑症[28]。

4 辅助检查

无症状期MV患者神经系统、前庭功能和耳科检查通常是正常的[14]，10%～20%的患者双温试验可有异常表现[14]，前庭诱发肌源性电位检查多表现为患侧低振幅，对诊断有一定的帮助[29～31]。在发作的急性期通常会出现平衡障碍和前庭中枢异常的表现(如自发性眼震或位置性眼震)[11，23]。当患者表现为单侧感音神经性听力下降或耳鸣时，有必要进行MRI检查，以排除内听道病变。

5 诊断

Neuhauser等[27]基于国际头痛协会头痛分类委员会的偏头痛的分类提出了MV的诊断标准(表1)。头痛病史及偏头痛家族史对诊断也非常重要，但大多数情况下眩晕的发生与头痛无明显联系。在诊断和治疗中，精神心理因素也应该充分考虑[32]。

表1 偏头痛性眩晕的诊断标准[27]

6 鉴别诊断

MV需与梅尼埃病、BPPV、短暂性脑缺血发作(TIA)、外淋巴瘘、后颅窝肿瘤相鉴别。MV与梅尼埃病往往难以鉴别，都可表现为眩晕、耳闷、耳鸣，通常MV伴有特征性偏头痛先兆的表现，而无波动性听力下降[33]，表2可以帮助诊断MV与梅尼埃病。梅尼埃病可以合并MV，控制良好的梅尼埃病也会出现MV而致治疗失效，两者之间联系尚不清楚[3]。BPPV可通过体位诱发实验确诊，极少发生于儿童，且手法复位效果好，不易复发，易于鉴别。椎基底动脉系统的TIA可引起基底型偏头痛症状，但持续时间仅数分钟。外淋巴瘘伴轻-中度感音神经性聋，瘘管实验阳性，CT可鉴别。后颅窝肿瘤患者，MRI常有阳性发现。

表2 偏头痛性眩晕与梅尼埃病的比较

7 治疗

抗偏头痛治疗对于MV的头晕和平衡障碍同样有效[34]。

7.1 改变生活方式，减少发病危险因素 推荐患者按照下面的方法避免危险因素：①减轻压力：a．坚持有氧运动，每周3～4次，保持心率在100次/分以上并维持至少20分钟；b．按时进食，坚持吃早餐，防止低血糖；c．规律的睡眠；②控制情绪，避免焦虑；③避免过量的雌激素，包括口服避孕药和雌激素的替代治疗；④避免可诱发疾病的食物：a.谷氨酸钠：味精、酱油、发酵类食物；b.含酒精和咖啡因的饮料；c.奶酪、比萨；d.香肠、烤肉、腌肉、罐头肉类；e.豆类及泡菜、洋葱、橄榄；f.坚果和一些水果，如无花果、葡萄干、木瓜、红李子[35]。记录饮食日记：记录头晕的发作时间及发作前24小时食用的食物。

红酒、谷氨酸钠可立即引发，巧克力、奶酪第二天可能引发[35]。

7.2 预防性药物治疗 如果MV每月发作数次，应该采取预防性治疗。预防性药物包括：①β-受体阻断剂：普洛萘尔最先应用于偏头痛先兆频发的治疗，对于预防眩晕也十分有效。作用机制可能与其引起周围血管收缩、降低细胞膜对离子的通透性和抗焦虑的作用有关[15，36]；②钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪[15，37]；③三环类抗抑郁药：适用于伴发抑郁症和焦虑症的患者[38]；④抗癫痫药：常用丙戊酸钠和托吡酯[39]；⑤其他预防性药物：5-羟色胺拮抗剂，包括美西麦角、苯噻啶；非甾体抗炎药，包括阿司匹林、布洛芬。

7.3 阻断性药物治疗 对急性期患者可采用阻断性药物治疗，多为5-HT1受体激动剂，常用曲坦类药物，可能通过阻断谷氨酸释放在治疗偏头痛及平衡障碍中发挥作用[40]。另外，前庭康复治疗可显著改善眩晕、平衡障碍症状[33]，对所有患者都是有益的[41，42]。

8 展望

MV与耳神经科学关系密切，目前的MV诊断标准还须进一步完善。由于MV的抗偏头痛治疗效果可能优于单纯的耳科治疗，因此，提高确诊率就更为重要。抗偏头痛药物在MV治疗中的疗效仍需前瞻性随机对照实验，以便为临床提供依据。认识偏头痛及MV，将有助于耳神经科学疾病的诊断和鉴别。

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