心理因素对成人耳蜗植入者舒适阈的影响*

孔颖 李淑静 陈雪清 杨宜林 刘海红 吴燕君 刘莎

1 首都医科大学附属北京同仁医院，北京市耳鼻咽喉科研究所，耳鼻咽喉头颈外科学教育部重点实验室(首都医科大学)(北京 100005)

人工耳蜗植入作为目前唯一一种有效解决重度或极重度感音神经性聋的方法，目前已广泛应用于临床，越来越多的成人患者从中受益。现代医学模式认为生物、心理、社会三要素是相互关联、相互依存、相互影响的统一模式原则，即生物因素、社会因素都必须通过个体的心理反应，才能对人体的健康或疾病发挥作用，同时认为只有通过生物的、心理的、社会的干预才能收到理想疗效[1]。在人工耳蜗调试中，舒适阈是个体的心理物理量的体现，本文旨在通过对成人耳蜗植入者心理健康状态分析，探讨心理因素对舒适阈的影响，以期为成人耳蜗植入者舒适阈的设定提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取在首都医科大学附属北京同仁医院接受人工耳蜗植入的成人患者61例为研究对象，其中男38例，女23例，年龄18～70岁，平均34.48±14.66岁；大学及以上学历22人，高中、中专学历21人，初中及以下学历18人；耳聋距手术时间最短3个月，最长40年，平均10.4±8.51年；术前有助听器使用史40人，无助听器使用史21人；所有患者人工耳蜗使用时间均在6个月以上，其中24例使用澳大利亚Nucleus植入装置，25例使用奥地利Medel植入装置，6例使用美国HiResolution Bionicear植入装置，6例使用国产诺尔康植入装置。

1.2 研究方法 术后1个月进行初次开机调试，调试之前使用症状自评量表(SCL-90)评估患者的心理健康状态。在工作人员的指导下，参照统一的指导语，根据最近一周内的实际感觉填写问卷，由工作人员将回答内容录入北京郑日昌教育科技发展中心开发的辅仁淑凡心理测评系统进行评分，并与国内常模[2]进行比较。同时参考SCL-90评分结果将患者分为心理健康状况良好组和心理健康状况不佳组，在首次开机调试后，所有患者分别于开机后的1个月、3个月、6个月、9个月、1年再进行调试。观察两组患者开机后1个月、3个月和6个月时舒适阈的变化。随着人工耳蜗使用时间的延长，调试时间可延长为半年或1年1次。

舒适阈测试是一种心理物理测试，舒适阈为患者可接受的最大电流刺激强度，可采用口头表达法或指图表达。由于61例患者分别使用四家不同的耳蜗植入装置，各产品的设计不同，对舒适阈的标定及表示单位均不同，为了便于比较，同时更直观地观察舒适阈的变化，本研究采用比值的方法将舒适阈值进行量化，即以每例患者开机时舒适阈的均值为基值，开机后1、3、6个月时舒适阈的均值除以基值，得出三个比值，比较比值之间的变化，并进行统计学分析。

症状自评量表(the self-report symptom inventory, symptom check-list90, SCL-90)评估 SCL-90包含90个项目，是用来测查人的精神、心理症状及其严重程度和变化情况的自评量表，分为躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对性、恐怖、偏执和精神病性九个因子。每个项目按5级评分,从无、轻度、中度、相当重、严重分别记1～5分[3]。评分标准：总分>160分或因子分≥2分，提示阳性症状(心理健康状况不佳)，且得分越高，提示症状越严重[4]。总分≤160分，提示心理健康状况良好。

1.3 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件，对结果进行t检验、线性相关分析和方差分析。

2 结果

2.1 成人耳蜗植入者SCL-90评分结果与国内常模[2]比较 由表1可见，成人耳蜗植入者焦虑、恐怖、偏执和精神病性四个因子得分均明显高于国内常模，差异有统计学意义(P<0.05)；躯体化、强迫、人际关系、抑郁、敌对性五个因子与国内常模比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 成人耳蜗植入者SCL-90因子得分与国内常模的比较

2.2 心理因素对舒适阈的影响

2.2.1 SCL-90得分与舒适阈比值的相关性分析 将61例成人耳蜗植入者SCL-90得分与舒适阈比值进行线性相关分析，得出直线回归方程为Y=10 965-0.004X(F=7.843，P=0.009<0.01，r=-0.461)，回归方程有统计学意义，提示心理因素与舒适阈呈负相关，即随着SCL-90得分的增加，舒适阈值降低。

2.2.2 心理健康状况良好组和心理健康状况不佳组开机后1、3、6个月时舒适阈比值的变化 将患者按SCL-90总分分为两组，心理健康状况良好组45例(A组)，心理健康状况不佳组16例(B组)。两组开机后1、3和6个月的舒适阈比值的变化见表2。

表2 两组患者舒适阈比值随开机时间的变化

可见，随开机时间的增加，两组患者舒适阈比值均增加，A组的三个比值均比B组大，且A组舒适阈比值增长显著，B组舒适阈比值增长缓慢。经重复测量的方差分析，结果显示A组在开机后1、3和6个月的舒适阈比值差异有统计学意义(F=3.495，P=0.042<0.05)，B组在开机后1、3和6个月的舒适阈比值差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 其他因素对舒适阈的影响 将性别、年龄、学历、耳聋距手术时间和术前是否使用助听器5个因素分别与舒适阈比值作线性相关分析，结果显示均P>0.05，提示以上因素与舒适阈无相关性。

3 讨论

由于人工耳蜗植入者术前都存在重度和极重度听力障碍，言语发展受阻，接收社会信息的渠道有限，当面对激烈的竞争或遇到挫折时倾向于压抑内心感受，久而久之易产生焦虑、恐惧、精神病性等症状。另外，由于他们不能通过有声语言接受外界信息，易曲解视觉信息，导致认知偏差，易产生偏执心理[5，6]。同时，人工耳蜗植入术后康复效果受许多因素影响[7]，个体差异较大，所以，在开机前，植入者对术后可达到的效果不能确定，比较担心，也会表现出焦虑或恐惧症状。

从本研究结果看，随着开机后时间的增加，心理健康状况良好组和心理健康状况不佳组的舒适阈比值都随之增加，这与前期研究的结论[8]一致；A组的三个比值均比B组的比值大，且A组的比值增长显著，而B组的比值增长缓慢，这可能和以下因素有关：①舒适阈为患者可接受的最大电流刺激强度，它是一种心理物理测试，也是心理物理量的表现，不同的电流刺激强度，可使患者感知不同的声音响度，患者需接受尽可能大的响度，同时又没有产生不舒适的感觉。心理健康状况不佳组在接受新的声音时会表现出更多的焦虑和恐惧，在心理上会产生戒备，对声音响度的变化更敏感，所以，会更加惧怕大声音，导致舒适阈不再增加或增加幅度小。②心理状况不佳组更容易产生偏执心理，害怕响度大的声音对耳部产生不好的影响，所以当他们感觉声音稍大时，就会表现出紧张，示意停止给声，但此时测得的舒适阈可能并不是真正的阈值。

人工耳蜗调试是影响术后效果的重要因素之一，在早期调试过程中，设置的舒适阈要合适，如果设置的舒适阈过大，会导致患者不适，产生恐慌，甚至出现抵触情绪，拒绝使用人工耳蜗；如果设置的舒适阈过小，则聆听效果变差，从而影响言语的识别。因此，成人人工耳蜗植入者在调试前，听力师要与他们充分沟通，使他们理解测试的意义、方法和步骤，以便更好地配合测试。同时，结合心理健康评估，及时发现心理健康状况不佳的植入者，针对每个人的实际情况，更多的与患者本人及家属交流，解决他们所面对的心理障碍，减少焦虑、恐惧等症状，建立合理的期望值，以便得到较准确的舒适阈。

残疾人的康复包括两方面，一是伤残和功能康复，二是心理康复，二者缺一不可[9]。人工耳蜗可以帮助听力残疾人改善听力和言语功能[10,11]，提高生活质量[12,13]，但是他们更希望被人了解，希望爱护，希望尊敬，希望受关注。只有更好地了解他们的心理需求，解决他们的心理问题，才能帮助他们全面康复。

1 王力钢．唯物史观视野中的现代医学模式解读[J]．西南农业大学学报(社会科学版)，2011,9:81.

2 金华，吴文源，张明园.中国正常人SCL-90评定结果的初步分析[J].中国神经精神疾病杂志，1986,12：260.

3 王征宇.症状自评量表(SCL-90)[J].上海精神医学,1984,24:68.

4 贾享明,魏立,王宗英,等.维和官兵维和期间SCL-90测评结果分析[J].实用医药杂志,2011,28:76.

5 黄锦玲,娄星明.聋人大学生心理健康研究综述[J].中国特殊教育,2006,10:32.

6 Bridet A .Using analogy to develop an understanding of deaf culture[J]. Multicultural Education,2000,7：41.

7 刘莎，韩德民，赵啸天，等. 影响语前聋青少年人工耳蜗术后疗效因素的探讨[J]. 中华医学杂志，2005，85：693.

8 孔颖，韩德民，赵啸天，等. 青少年患者人工耳蜗植入术后的舒适阈特点及变化[J].听力学及言语疾病杂志，2006，14：411.

9 张地君.残疾人心理与康复[J]. 西南军医，2004,6：44.

10 Mcneill C, Noble W, Purdy SC, et al.Bilateral cochlear implants in long-term and short-term deafness[J].Cochlear Implants Int,2012 ,13:50.

11 Mantokoudis G, Vischer M, Dubach P, et al. Assessment of speech perception and communication skills in adolescents with cochlear implantsfor pre- and peri-lingual deafness[J]. B-ENT,2011,7:251.

12 Park E, Shipp DB, Chen JM, et,al. Postlingually deaf adults of all ages derive equal benefits from unilateral multichannel cochlearimplant[J].J Am Acad Audiol,2011,22:637.

13 Looi V, Mackenzie M, Bird P, et al. Quality-of-life outcomes for adult cochlear implant recipients in New Zealand[J].N Z Med J,2011, 124:21.