急性百草枯中毒致肺损伤的发病机制及治疗

龙勇 曾俊峰 江乾 饶淑萍

[摘要] 目的：探讨急性百草枯中毒致肺损伤的机制及其治疗方式。方法：选取我院50例百草枯中毒致肺损伤患者，给予胸片、CT等检查，给予清除毒物、血液净化、药物治疗等综合治疗。通过资料分析，总结发病机制及治疗方法。结果：肺间质病变、毛玻璃样变见于绝大多数患者，发生率均远远高于其他病变（P<0.05）。纵隔病变、心包病变等少见。治疗后，存活患者动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）均显著提高（P<0.05）；PaO2达90%以上，PaO2/FiO2达400以上，二氧化碳分压（PaCO2）显著减低（P<0.05）。50例患者中存活29例，死亡率为42%。结论：百草枯中毒致肺损伤机制较为复杂，综合疗法治疗百草枯中毒肺损伤效果确切，降低了死亡率。

[关键词] 百草枯；肺损伤；发病机制；治疗

[中图分类号] R979.8;R563 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2011）11（c）-171-02

Pathogenesis and therapies of lung injury caused by acute Paraquat poisoning

LONG Yong, ZENG Junfeng, JIANG Qian, RAO Shuping

Department of Emergency, the People's Hospital of Yichun City, Jiangxi Province, Yichun 336000, China

[Abstract] Objective: To investigate the pathogenesis and therapies of lung injury caused by acute Paraquat poisoning. Methods: 50 patients with acute Paraquat poisoning of our hospital were examined with chest radiograph and CT, and treated comprehensively including poison elimination, blood purification and pharmacotherapy. Then the pathogenesis and therapies were concluded through analyzing the data acquired. Results: The interstitial lung disease and ground-glass attenuation were discovered from most of the patients and the incidence was far higher than the other pathologic changes (P<0.05), while the mediastinal pathologic change and pericardial pathologic change occurred rarely. After the treatment, the arterial oxygen tension (PaO2), oxygenation index (PaO2/FiO2) of the survival patients were increased dramatically (P<0.05); PaO2 took over 90% and PaO2/FiO2 over 400, PaCO2 was decreased dramatically (P<0.05). The death rate out of 50 patients was 42%. Conclusion: The pathogenesis of lung injury caused by acute Paraquat poisoning is quite complicated. Adopting comprehensive therapy on this injury has a good curative effect with improving the patients respiratory function and decreasing the mortality.

[Key words] Paraquat; Lung injury; Pathogenesis; Treatment

急性百草枯 （Paraquat，PQ）为高效有机杂环类接触性脱叶剂和除草剂，但对人畜有极强的毒性，可造成以肺为主的多种脏器严重损伤，致死率极高[1]。目前对百草枯中毒所致肺损伤的机制尚在探索阶段，治疗上也无特效解毒药物。本研究从临床症状、影像学表现等出发，通过临床治疗经验，结合文献探讨百草枯中毒所致肺损伤的机制及治疗手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2000~2010年在我院治疗的百草枯中毒患者50例，均为口服中毒，服毒史可靠。其中，男15例，女35例；平均年龄（36.8±4.2）岁。其中，口服量<10 ml 20例，10~30 ml 15例，>30 ml 15例。服毒至就诊我院的时间<6 h 30例，6~24 h 10例，>24 h 10例。患者均有不同程度的消化道症状：包括口腔和舌糜烂溃疡、胸骨后烧灼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；心肺症状：呼吸急促、胸闷、肺底湿性啰音；5例患者出现泌尿系统症状：少尿或无尿、尿黄等。5例患者有神经系统症状：意识障碍、神经反射呈阳性等。

1.2 方法

1.2.1 清除毒物所有患者入院后经简单采集病史确立诊断，侧卧位马上给予2％碳酸氢钠溶液洗胃，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、眼睛。洗胃后从胃管灌入20％思密达悬液300 ml、20％甘露醇200 ml、50%硫酸镁30 ml以吸附毒物及导泻。

1.2.2 血液净化给予心电、血氧监测，视情况给予血液灌流，加用或不用血液透析者2例。

1.2.3 药物及对症处理常规抑制炎症反应、护肾、护肝、护胃、护心。给予激素10~20 mg/kg冲击，维生素静脉滴注，普萘洛尔（依达拉奉心得安）10~60 mg/d口服，复方丹参注射液250 ml/d静脉滴注，乌司他丁40 U/min静推，奥曲肽0.6 mg，2次/d静脉滴注。均行气管插管或气管切开及呼吸机辅助呼吸。期间完成床边胸片、急诊CT等检查，证实有肺部病理改变，通过影像学诊断进一步指导治疗方案。

1.3 疗效评判标准

治疗前后动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）比较。参考黄澎等[2]标准评定疗效，治愈：临床症状、体征消失，胸片、血氧饱和度、血液生化指标转正常；好转：尚有呼吸道症状，胸片有间质性改变，血氧饱和度、血液生化指标转正常；死亡：症状不好转，胸片持续肺泡损伤改变，血氧饱和度、血液生化指标无好转反而恶化直至死亡。

1.4 统计学方法

用SPSS 13.0软件处理数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果

2.1 患者各种肺部影像学表现及其阳性率比较

肺间质病变、毛玻璃样变见于绝大多数患者，发生率均远远高于其他病变（P<0.05）。渗出性病变也较常见，阳性率高于其余两种病变（P<0.05），纵隔病变、心包病变等少见，仅见于严重病例。见表1。

2.2 患者存活患者治疗前后动脉血氧分压、二氧化碳分压、氧合指数比较

50例患者中存活29例，存活患者治疗前后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较，差异均有统计学意义（t=12.2、6.2、25.3，P<0.05）。见表2。

由表2显示，经过治疗后，存活患者PaO2、PaO2/FiO2均显著提高（P<0.05），PaO2达90%以上，PaO2/FiO2达400以上，PaCO2显著减低（P<0.05）。

2.3 治疗效果

50例患者治愈21例，好转8例，死亡21例，死亡率为42%。

3 讨论

3.1 急性百草枯中毒致肺损伤的机制

目前认为主要微观机制有炎症反应、氧化损伤、基因异常表达三方面。①炎症反应：百草枯急性中毒致大量的炎症递质和细胞因子参与肺损害和最终的肺部纤维化。特征为多形核白细胞浸润，并与剂量呈正相关。炎症递质、趋化因子等可使中性粒细胞等炎性细胞在肺内浸润、聚集，进一步释放氧自由基、蛋白水解酶等加重肺损伤[3]。②氧化损伤：百草枯进入人体内后经过还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）辅助的单电子还原为自由基，再与分子氧反应，在超过氧化物歧化酶作用下形成过氧化氢。后者在铁（Fe）存在下形成毒性更高的自由基，诱导脂质过氧化反应，损伤肺部细胞组织[3-5]。③基因表达异常：百草枯急性中毒后大鼠肺转录因子（NF-KB）表达增多。后者通过调控肿瘤坏死因子（TNF）和白介素（IL）等炎症因子的产生，形成“级联放大效应”，加速炎症的形成。百草枯在肺组织中可引起弥漫性毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损害，主要表现为肺泡水肿、出血、透明膜形成和程度不等的肺泡炎、炎症细胞浸润，肺泡水肿、出血、炎症细胞浸润表现为胸片上肺间质病变，透明膜形成则表现为肺毛玻璃样变。本研究显示，肺间质病变、肺毛玻璃样改变见于绝大多数患者，病变于所有影像学变中远高于其他征象（P<0.05），证实了上述病变过程。上述病变导致急性肺损伤（ALI），并进一步发展可成为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。若肺部广泛损伤，时间过长，释放的炎症因子可影响胸膜造成渗出，影响纵隔、心包等造成相应病变。但一般少见，主要见于严重病例及长时间未救治病例。

3.2 急性百草枯中毒致肺损伤的治疗经验

本研究显示，经综合治疗后，29患者得以存活，死亡率（42%）远低于文献报道的50%~70%[2-5]，治疗后，存活患者PaO2、PaO2/FiO2均显著提高（P<0.05），PaO2达90%以上，PaO2/FiO2达400以上，PaCO2显著减低（P<0.05）。显示以血液净化治疗为主的综合治疗确切有效。

笔者总结出治疗经验如下：①清除毒物为治疗的前提。这与其他一般毒物救治相似。争取尽早清除残余毒物，皮肤用肥皂水冲洗，用碳酸氢钠洗胃，思密达吸附，硫酸镁导泻等，均有不同程度、不同作用形式的清除毒物作用，防止毒物进一步吸收，利于后续救治，这是保证后续治疗效果的前提。②对于百草枯中毒患者，血液透析、血液灌流不但可有效降低百草枯血药浓度，还可排除毒素，进而缓解病情，为清除毒物最直接有效的方法[6]。李伟等[7]回顾分析发现，炭血灌注疗法早期应用效果明显，可提高患者的存活率，更快速地清除体内毒物，但有其相应的适应证和时间窗。如能两者联合应用，有望进一步清除毒物。③药物治疗提高疗效，减少并发症[3-5,7]。本研究中维生素和谷胱甘肽等有利于抑制自由基形成和氧化反应。氨溴索等药物能够有效地维持肺泡稳定，减少肺间质和肺泡内组织液生成，防止肺水肿及呼吸窘迫综合征。激素如泼尼松或甲基泼尼松龙静脉滴注可维持细胞膜稳定性，防止细胞自溶和死亡，降低毛细血管通透性，并能抑制过度的炎症反应，保护机体。丹参、川芎等中药能抑制胶原的合成，甚至逆转纤维化发生和瘢痕形成。以上药物辅助使用可减少并发症，提高血液净化治疗的疗效，降低死亡率。

[参考文献]

[1]彭晓东,陈骥,梁创.急性百草枯中毒后MODS患者血清TNF和IL-10的变化及意义[J].中国实用医药,2008,3(14):9-11.

[2]黄澎,史晶,高渝峰.前列地尔治疗急性百草枯中毒肺损伤的疗效分析[J].临床医学工程,2011,18(2):199-200.

[3]李彩侠.急性百草枯中毒临床治疗分析[J].中国实用医药,2007,2(24):99-101.

[4]Chaudhary NI, Schnapp A, Park JE. Pharmacologic differentiation of inflammation and fibrosis in the rat Belomycin model [J]. Am J Respir Crit Care Med,2006,173(9):769-776.

[5]毛锡金,范万峰,秦东京.CT对百草枯中毒肺损害诊断价值[J].滨州医学院学报,2009,32(1):38-39.

[6]周积逢.百草枯中毒救治中的护理进展[J].齐鲁护理杂志,2010,16(8):43-45.

[7]李伟,唐文杰.急性百草枯中毒的机制及治疗[J].医学研究生学报,2010,23(7):774-778.

（收稿日期：2011-08-24）