84例食管癌术后早期肠内肠外营养的疗效比较

王庆淮

我们对我科2006～2010年治疗的84例食管癌患者，手术后采用肠内或肠外营养，其治疗的临床效果有明显的差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年至2010年收治的84例患者中男性56例，女性28例，年龄31～71岁，平均为53.6岁。84例随机分为2组，其中A组为双胃管早期肠内营养(EN)及引流减压；B组为单胃管，肠外营养(PN),2组在性别、年龄、有无基础疾病等方面情况无统计学差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

经左胸切口或左胸、颈部切口并在胸腔内或颈部采用手工吻合。A组一条胃管置入到空肠上段，另一条置入胃体内。第2天则应用NS 250 ml滴入，并同时口服NS 10 ml和亚甲蓝液2 ml，无吻合口瘘，开始从空肠引流管内滴入安素粉或瑞素或肠内营养液每日1 500～3 000 ml；B组胃管接负压瓶，手术后禁食，应用肠外营养治疗。术后第6天检查若未发现吻合口狭窄、吻合瘘，则A、B组均予以拨除胃管及胸腔闭式引流管，进流质饮食。

1.3 统计学方法

2 结果

84例围手术期的生化测定、营养状况、住院费用、并发症等各项指标比较差异均有统计学意义，见表1、2。

表1 各组患者生化测定等变化指标对比

表2 各组患者并发症等指标对比(例)

3 讨论

食管癌患者由于术前有不同程度吞咽困难、摄食量明显减少，肿瘤本身的大量消耗等因素，多伴有营养不良。食管癌手术创面大，术后禁食时间长，加重了营养缺乏，因此食管癌术后早期营养支持治疗,对患者手术后体能恢复及预防并发症的发生极其重要[1]。患者的营养状态是评价营养支持是否有效的重要指标之一。食管癌患者营养不良主要表现为蛋白质能量缺乏型营养不良，血清白蛋白及血红蛋白是营养评价的重要指标，而氮平衡测定能反映出机体对体内蛋白质的消耗情况[2]。食管、贲门癌患者术后放置营养管进行肠内营养,可预防并发症。肠内营养的营养物质经门静脉系统吸收输送到肝,较符合生理状态,有利于蛋白质的合成和调节,并且能提供体内所需的全部营养物质[3]，有利于肌力的恢复,加速吻合口愈合,促进更快地合成内脏蛋白,刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,保持黏膜的化学屏障; 减少应激性胃肠道出血的发生率。

目前根据营养供给途径可分为肠外营养(parenteral nutrition，PN)与肠内营养(enteral nutrition，EN)。肠内、肠外营养途径并发症的比较、肠功能恢复的时间以及各种营养学指标的监测的统计学数据表明，食管癌患者实施营养支持，从肠内途径给予较肠外效果好，且肠内营养开始愈早愈好[4]。

食管癌术后常规禁食1周以上，大量Matter分析证明：长时间禁食，肠外营养易出现静脉炎、机体的应激反应，如电解质紊乱、氮负平衡等并发症，并且费用也较高，其患者本身高代谢、高分解等因素，将直接影响胃肠道代谢和免疫功能的调节,发生相关的并发症,从而影响治疗的效果。胃管在空肠上段距离吻合口端远,不会对吻合口产生影响,肠管蠕动促进肠内营养物质的吸收，胃体内的胃管使残留在胃内的胃肠液、食管的分泌物得到有效排空,形成一种循环的作用，滴入含有碳水化合物的安素粉或瑞素或肠内营养液等物质，进一步增强机体的免疫功能，使胃肠功能早期得到恢复，从而使处于高分解代谢的患者得到明显的改善，接近了人体的正常代谢状态。空肠上段食物的直接刺激加速了肠道的活动，增加胃肠黏膜的血流，从而改变了长期禁食导致胃肠黏膜缺血缺氧对机体的影响，减少了严重并发症的发生，进一步提高人体的免疫功能，促进吻合口愈合。食管癌术后早期肠内营养既为肠道提供了营养素,又不加重肠道负担,还可明显减少静脉补液量,从而减轻心肺负荷,减少食管癌术后呼吸、循环衰竭等并发症[5]，也减少了住院费用。目前，对于病情允许的患者，肠内营养被推荐为营养的首选营养支持手段[6]。

目前我们应用的营养管为普通胃管，与三腔喂养管相比具有的优点：①喂养管为一般的胃管，操作简单，经济实用，并发症少；②放置喂养管方法简单，术中经隔肌切口引导喂养管通过幽门至空肠上段；③喂养管与胃管在同一鼻孔，利于术后另一鼻孔吸氧；④早期肠内营养可减少液体的输入，电解质易于调控，可减少血浆、白蛋白等血液制品的使用；⑤防止肠内营养液通过吻合口，可以减少吻合口水肿；⑥符合人体生理状态，维持正常的人体代谢、肠道功能和结构的恢复、肛门恢复排气时间早；⑦双胃管既能够起到引流作用，又能够为肠道提供营养，同时解决了营养及引流两大问题。肠内双胃管营养治疗是目前实施营养治疗比较理想的方法，能够早期提供最接近于正常营养的营养液，空肠上段的营养管，起到1种刺激各种消化道激素分泌，维持肠道正常运行，维持肠道黏膜屏障、维持胃肠道正常结构和生理功能。

在早期EN会出现如下的并发症：胃肠不适，如反复恶心、呕吐、返酸，电解质紊乱，胃肠滞留、精神焦虑等情况，亦有报道出现误吸、窒息等事件，这些并发症处理相对容易。我们遵循从少到多，从稀到稠，个体化治疗原则，必要时加用胃复安、红霉素等胃肠动力剂，取得了很好的效果，但要注意保持胃管喂养的通畅，每天涂拭利多卡因、石蜡油润滑鼻腔黏膜，从而减少因胃管的留置，胃管压迫鼻黏膜而产生皮肤溃疡，减少患者鼻腔和咽部的不舒感，保持胃管周围皮肤清洁和干燥,预防误吸。术后大量的静脉输液不仅增加患者的心理负担，也增加了潜在的院内感染的风险，易引起代谢紊乱、静脉炎等。而且大量的静脉补液增加循环血量，加重患者心脏的负担，易引起心脏并发症甚至心力衰竭。肠内营养的目的不再是单纯的补充营养,更重要的是保护和支持器官的结构与功能,提高治疗效果[7]。

EN与PN相比具有以下优点：①可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性、维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能、防止细菌易位的发生；②营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，使代谢更加符合生理有利于蛋白质的合成和代谢调节；③刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，减少肝胆并发症的发生；④在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN患者体重的增长和氮潴留均优于PN；⑤促进肠蠕动的恢复；⑥技术操作与监测简单并发症少、费用低[8]。有资料证明食管癌术后患者血清蛋白、转铁蛋白和前清蛋白浓度进行比较，经过肠内营养和肠外营养支持后，血清蛋白、转铁蛋白和前清蛋白比值以及血、尿、便常规，血清钾、钠、氯、钙、磷，肝、肾功能，血脂等[9]，各项指标间均有统计学差异,具有可比性，早期肠内营养比肠外营养具有优点。

总之食管癌术后留置双胃管行早期肠内营养(EN)及引流解决了食管癌患者术后的营养与引流的问题，一方面可以当作静脉通道应用，应用一些口服药；一方面可以作引流管应用，起到引流作用，符合正常生理状态，是目前实施营养治疗最理想的方法。

[1]徐洪波,黄和平.食管癌术后早期肠内营养的临床应用〔J〕.肿瘤,2007,27(10):832.

[2]Takeuchi H,Ikeuchi S,Kawaguchi Y,et al.Clinical significanceof perioperative immunonutrition for patients with esophageal cancer〔J〕.World J Surg,2007,31(11):2160.

[3]李 军,李卫国,秦建伟.食管、贲门癌患者术后早期肠内营养治疗的分析〔J〕.肠外与肠内营养,2007,11 (6):365.

[4]秦环龙，吴肇汉.肠内营养在外科临床中的应用〔J〕.肠外与肠内营养，2000，7(2)：119.

[5]徐卫华,钱永跃.食管癌两切口术后患者早期行不同途径肠内营养的研究〔J〕.肠外与肠内营养,2009,16 (2):87.

[6]Jeremy Powell-Tuck.Nutritional interventions in critical illness〔J〕.Proceedings of the Nutrition Society，2007，66：16.

[7]赵光日,王远东,邵中夫,等,食管癌贲门癌术后早期肠内营养的临床观察〔J〕.肿瘤防治杂志,2005,12 (9):709.

[8]黄海球.肠内营养的研究进展〔J〕.广西医科大学学报，2005，22(1):147.

[9]吴国豪，刘中华，郑列伟，等.围手术期营养支持对外科患者预后的影响〔J〕.外科理论与实践，2004，9(5)：376.