母亲孕早期代谢性危险因素与巨大儿发生风险的关联分析

赵 倩 杨文红 喻 茜 李春英 马小玲 施 鹏 陈少科 曹 芳 张 羿 程 毅

严卫丽3

母亲孕期的环境因素对新生儿乃至儿童期，或成人后肥胖以及相关代谢性疾病的发生危险有着重要影响[1]。孕妇超重或体重增长过多，可显著增加巨大儿、剖宫产及妊娠糖尿病等不良妊娠结局发生的危险[2,3]。巨大儿的发生会增加母子并发症的危险，引起胎儿宫内窘迫、肩难产、新生儿窒息甚至死亡等[4]，同时也增加了孕妇选择性剖宫产、产伤和产后出血[5,6]等并发症的风险，其成人期肥胖、2型糖尿病、高血压和乳腺癌的发生概率也大为增加[7,8]。超重/肥胖随之带来一系列复杂的代谢及内分泌的改变[9],包括血脂、血糖和血压异常所组成的代谢综合征(MS)[10]日益引起广泛的关注。全国居民营养调查数据显示，中国18～44岁育龄期女性超重/肥胖患病率(BMI≥24 kg·m-2)从1992年的19.9%增长至2002年的27.9%[11]，而有关中国孕妇MS的流行情况以及与新生儿出生体重关系的研究鲜见报道。本文旨在了解孕妇孕早期MS的患病情况，并探讨MS及其各组分与巨大儿发生的相关性，以期为评估巨大儿发生风险和加强孕早期管理等针对性防治措施提供依据。

1 方法

1.1 数据来源 本研究数据来自江苏省昆山市围产期保健监测平台，该平台为江苏省昆山市妇幼保健机构(包括社区医院、妇幼保健所以及分娩医院)常规工作信息系统。每位孕妇在系统中有一个唯一识别的妇保卡号。孕妇在初次产检时即建立孕妇电子健康档案，直至围产期结束。

1.2 研究设计 在昆山市妇幼保健所围产期保健监测平台上，收集2009年1月至2010年12月的常规数据，根据研究目的对孕妇保健记录进行纳入排除，并且对孕妇孕早期(孕20周以内)MS及其各组分进行一般描述性统计分析，进而探讨MS各组分与巨大儿发生的关系。

1.3 研究对象 满足以下3项纳入条件的孕妇保健记录进入数据分析：①孕妇年龄18～45岁；②初次产前检查孕周≤20周，并且初次产检体格测量数据完整，至少包括身高、体重和血压；③孕20周以内完成血糖、血脂指标的实验室检测。

1.4 检测指标及方法 检测指标包括3部分：①初次产检时孕妇年龄、身高、体重和血压，计算孕早期BMI。以BMI<18.5、～23.9、～27.9和 ≥28 kg·m-2分别定义偏瘦、正常、超重和肥胖[12]。体重测量时要求孕妇着轻便衣物，读数精确至0.5 kg，体重秤由医院定期统一进行校准。身高由医生询问孕妇本人获得。血压测量使用欧姆龙HEM-906电子血压计，由产科医生指导孕妇静息5 min后，采用仪器要求的正确体位进行测量。②孕早期血糖、血脂：空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、总胆固醇(TC)和尿酸(UA)。上述指标检测均在昆山市第一人民医院检验科进行测定，检测仪器为日本东芝公司的TBA120-FR全自动生化分析仪。③妊娠结局：出生体重和分娩时孕龄，巨大儿定义为出生体重≥4 000 g的新生儿[13]。

1.5 MS诊断标准 以国际糖尿病联盟(IDF)2005年MS诊断标准(http://wwwidforg/webdata/docs/IDF-Metasyn-drome-definintionpdf)为基础，考虑到孕期特殊的生理改变，本研究对肥胖以及TG水平升高的判定进行了调整。由于孕期腰围已受胎儿生长发育影响，不能准确判定是否肥胖，所以采用BMI代替腰围判定孕早期超重/肥胖。有文献报道[14]在整个孕期TG水平生理性升高，并且不同孕周TG水平也有所不同，故不同孕周TG水平升高的标准也有所不同。因此确定孕妇孕早期是否为MS，必须具备：(1)超重/肥胖[12]：BMI≥24 kg·m-2；(2)另加下列4项因素中任意2项：①TG水平升高，孕0～10周：TG≥1.30 mmol·L-1(115 mg·dL-1)；孕～20周：TG≥1.58 mmol·L-1(140 mg·dL-1)；② HDL-C水平降低：HDL-C<1.29 mmol·L-1(50 mg·dL-1)；③血压升高：收缩压(SBP)≥130 mmHg或舒张压(DBP)≥85 mmHg；④FPG升高：FPG≥5.6 mmol·L-1(100 mg·dL-1)。

2 结果

2.1 一般情况 本研究从信息平台中导出2009至2010年共7 197条孕妇围产期信息记录，经过数据筛选，共有1 405名孕妇符合本研究的纳入标准并进入孕早期MS及其各组分的一般描述性统计分析。共有497名研究对象具有完整的孕早期及出生结局记录，进入巨大儿和孕早期MS及其各组分的关联分析(图1)。研究对象的一般情况、体格检查以及血液生化指标检测结果如表1所示。其中孕妇平均年龄(26.5±3.2)岁，孕早期超重和肥胖的患病率分别为9.8%和2.3%，分娩时平均(39.0±1.4)孕周，新生儿出生体重平均(3 365.0±418.6)g，其中巨大儿的发生率为7.0%。在最后进入多因素Logistic回归分析的497名孕妇中，孕早期BMI为(20.8±0.1)kg·m-2，HDL-C、TG和FPG分别为(2.0±0.01)、(2.4±0.04)和(4.5±0.02)mmol·L-1，SBP和DBP分别为(108.0±0.43)、(69.9±0.29)mmHg，孕周为(39.1±0.06)周，与1 405名孕妇差异无统计学意义。

图1 研究数据纳入及排除流程图

Fig 1 The flow chart of including and excluding procedure

表1 研究对象的一般特征

Notes 1) Underweight, normal weight, overweight and obesity were defined as BMI <18.5, -23.9, -27.9 and ≥28 kg·m-2, respectively; 2) Low birth weight, normal birth weight, and macrosomia were defined as birth weight <2 500 g, -3 999 g, ≥4 000 g, respectively; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; TG: triglyceride; HDL-C: high density lipoprotein cholesterol; FPG: fasting plasma glucose; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol; UA: uric acid

2.2 孕早期MS及其各组分的患病率 在1 405名具有完整孕早期产检记录的孕妇中，共有25名(1.8%)符合MS诊断标准，超重/肥胖患病率为12.0% (169名)，高TG、低HDL-C、高血压和高FPG的患病率分别为76.2%(1 071名)、2.8%(39名)、2.6%(36名)和2.3%(33名)。

2.3 孕早期MS各组分和巨大儿的关系 表3以是否为巨大儿作为因变量，采用多因素Logistic逐步回归，分析母亲孕早期MS各组分与巨大儿发生的关系。结果显示，模型具有统计学意义，Log likelihood=-115.324，P<0.001，R2=0.107。调整孕妇年龄和分娩时孕周后，孕妇孕早期体重分类对巨大儿发生的影响达到显著性意义。与孕早期正常体重相比，孕妇超重/肥胖(OR=2.4, 95%CI：1.0～5.5)是巨大儿发生的危险因素，而体重过轻(OR=0.1, 95%CI：0.1～0.8)表现为保护因素(表2)。

考虑到部分出生体重缺失对结果可能产生无应答偏倚，在出生体重应答组和无应答组间进行有关MS各组分水平的比较。结果显示，两组孕早期体重及分类，LDL-C、TC和UA水平，高TG、高FPG和低HDL-C患病率差异均无统计学意义。应答组和无应答组分娩时孕周分别为(39.1±0.06)和(38.9±0.09)周(P=0.002)(表3)。

表2 孕早期MS及其各组分和巨大儿相关性多因素Logistic逐步回归分析

Tab 2 The association between MS and its components in early gestation and macrosomia using stepwise multiple logistic regressions

RiskfactorsOR(95%CI)PWeightstatus Overweight/obesity2.4(1.0-5.5)0.043 Underweight0.1(0.1-0.8)0.034 NormalweightReferenceGestationalageatdelivery1.8(1.3-2.6)<0.001

Respondinggroup(n=546)Unrespondinggroup(n=859)t/χ2PBMI1)/kg·m-220.8±0.120.8±0.10.3160.752 Underweight110(20.1)168(19.6)0.1480.928 Normalweight369(67.6)589(68.6) Overweight/ obesity67(12.3)102(11.9)RaisedTG418(76.6)653(76.0)0.0530.817ReducedHDL-C12(2.2)27(3.1)1.1050.293RaisedFPG15(2.7)18(2.1)0.6180.432RaisedBP16(2.9)20(2.3)0.4840.486LDL-C/mmol·L-13.1±0.033.2±0.020.9600.337TC/mmol·L-15.7±0.045.6±0.04-1.6670.096UA/μmol·L-1232.4±2.3231.4±1.9-0.3490.738GA/weeks39.1±0.0638.9±0.09-3.1040.002

Notes 1) at the first pregnant visit; BP: blood pressure; GA: gestational age

3 讨论

本研究采用IDF 2005年制定的有关MS的诊断标准，在此基础上，对于肥胖以及TG水平升高的判定进行了调整。考虑到孕期胎儿生长发育对母亲腰围的影响，凭借腰围判定孕妇超重/肥胖有可能产生偏倚。而在妊娠12周前孕妇体重无明显变化[15]，所以采用BMI≥24 kg·m-2[12]代替腰围≥80 cm进行超重/肥胖的判定。有学者[16]对中国南方地区35岁以上的4 000多名女性分别采用BMI≥24 kg·m-2和腰围≥80 cm判定超重和肥胖，患病率分别是28.4%和32.1%，提示应用两种标准在中国成年人群中判定超重/肥胖，获得的患病率相差不大。

本研究昆山地区孕妇孕早期MS的患病率为1.8%，低于2007年希腊队列研究报道的患病率(3.5%)[17]。希腊队列研究中共随访625名初次产检时孕周<15周的孕妇，采用美国国家胆固醇教育计划指南关于成人高胆固醇血症的检测、评价和治疗方案(NCEP-ATP)定义MS，也采用BMI代替腰围进行肥胖的判定。而目前有关中国孕期MS患病情况未见报道。本研究中孕妇孕早期的MS患病率与中国2002年2.5万余名育龄期女性1.8%的患病率相似[18]，该调查采用中华医学会糖尿病学分会2004年修订的MS诊断标准[19]。

Wang等[20]通过覆盖全国27个城市的围产期保健检测系统，获得2001至2005年超过11万名孕妇的围产期保健数据，分析获得孕早期孕妇超重/肥胖(BMI≥24 kg·m-2)患病率为8.2%，本研究昆山地区的超重/肥胖患病率为12.0%。本研究结果还显示，孕早期超重/肥胖是巨大儿发生的危险因素，其发生巨大儿的危险是正常体重孕妇的2.4倍(95%CI：1.0～5.5)。这一结果与中国发表的一项纳入30万人口有关母亲孕前体重和新生儿出生结局的研究结果相一致[2]，该研究提示孕早期超重孕妇发生巨大儿的危险相较于正常体重者增加了1.5倍。国外也有诸多证据表明母亲孕前超重/肥胖是巨大儿的独立危险因素[21～23]。

对于母亲孕期的环境因素与不良妊娠结局发生的可能原因，近年来国内外研究提供了一些证据。挪威一项纳入10万余名孕妇长达9年的队列研究(MoBa)[24]表明，孕妇孕期的膳食模式和营养水平，对母亲和子代妊娠结局以及母子长期健康效应有着重要作用。近20年来，随着中国经济水平的提升，随之带来的生活方式和膳食结构的改变[25]，尤其在妊娠的特殊时期，大多数孕妇都处于营养过剩且活动不足的状态，从而导致肥胖和超重的比例较高，随之增加了胎儿不良妊娠结局发生的危险[26]。有研究显示低血糖负荷膳食可以有效降低巨大儿[27]和早产儿[28]发生的危险。所以在今后的围产期保健中，应重视孕期合理科学的营养和体力活动管理，有望减少不良妊娠结局的发生，从而对母子的健康产生积极而长远的作用。

本研究可能存在以下主要局限性：①由于本研究数据均来自于妇幼系统的常规工作系统，对于异常数据无法回访核查,可能对研究结果产生一定的偏倚。根据昆山市实际情况和妇幼保健政策，初次产检较早且整个孕期产检流程规范完整的人群中大部分为昆山常住人口，故本研究结果对昆山市常住居民有一定的代表性；②本研究利用妇幼保健系统的常规工作数据进行分析，研究结果把握度欠佳，但文中主要结果与既往研究相一致[2,18]，也是给既往研究的验证提供证据；③由于孕妇进行产检次数不定，孕妇最后一次产检时孕周参差不齐，有部分孕妇分娩前体重信息缺失，未能获得孕期体重增长量。有研究提示，孕期体重增长量对于孕妇和胎儿及其今后的远期健康效应都有一定的影响。孕期体重增长过多可显著增加巨大儿、早产儿以及剖宫产发生的危险[2,29]，甚至在青少年时期患肥胖症的风险也有所增加[30]；而孕期体重增长过少对低出生体重儿、小于胎龄儿[31]和早产儿[31]的发生危险也有着重要影响。在今后研究中应关注孕期体重增长量对于妊娠结局的影响。

4 结论

本研究结果提示，昆山地区孕妇孕早期MS的患病率为1.8%，该水平和全国育龄期女性的患病情况相一致，并且孕妇孕早期超重/肥胖是巨大儿发生的危险因素。目前中国孕期体重增长量管理一直借鉴美国医学会(IOM)提供的参考标准(www.iom.edu/pregnancyweightgain)，该标准中根据孕早期体重的不同分类给予相应的增长量参考值。本研究建议，在孕期保健中结合孕早期体重分类，合理控制孕期体重增长，给予超重孕妇更早期的膳食及体力活动指导，有望减少不良妊娠结局的发生。

[1]Gluckman PD, Hanson MA, Cooper C, et al. Effect of in utero and early-life conditions on adult health and disease. N Engl J Med, 2008, 359(1):61-73

[2]Liu Y, Dai W, Dai X, et al. Prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy: a 13-year study of 292,568 cases in China. Arch Gynecol Obstet, 2012, 286(4):905-911

[3]Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med, 2008, 358(19):1991-2002

[4]Zhang X, Decker A, Platt RW, et al. How big is too big? The perinatal consequences of fetal macrosomia. Am J Obstet Gynecol, 2008, 198(5):517. e1-6

[5]Sadeh-Mestechkin D, Walfisch A, Shachar R, et al. Suspected macrosomia? Better not tell. Arch Gynecol Obstet, 2008, 278(3):225-230

[6]Mathew M, Machado L, Al-Ghabshi R, et al. Fetal macrosomia. Risk factor and outcome. Saudi Med J, 2005, 26(1):96-100

[7]Wang Y, Gao E, Wu J, et al. Fetal macrosomia and adolescence obesity: results from a longitudinal cohort study. Int J Obes (Lond), 2009, 33(8):923-928

[8]Samaras TT, Elrick H, Storms LH. Birthweight, rapid growth, cancer, and longevity: a review. J Natl Med Assoc, 2003, 95(12):1170-1183

[9]Flier JS. Obesity wars: molecular progress confronts an expanding epidemic. Cell, 2004, 116(2):337-350

[10]Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, et al. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation, 2004, 109(3):433-438

[11]Ma GS, Li YP, Wu YF, et al. The prevalence of body overweight and obesity and its changes among Chinese people during 1992 to 2002. China J Pre Med, 2005, 39(5):311-315

[12]中华人民共和国卫生部疾病控制司. 中国成人超重和肥胖症预防控制指南. 2003

[13]邵肖梅, 主编. 实用新生儿学(第四版). 人民卫生出版社, 2011.46

[14]Paramsothy P, Knopp RH. Metabolic syndrome in women of childbearing age and pregnancy: recognition and management of dyslipidemia. Metab Syndr Relat Disord, 2005, 3(3):250-258

[15]乐杰, 主编. 妇产科学(第7版). 人民卫生出版社, 2011.38

[16]Reynolds K, Gu D, Whelton PK, et al. Prevalence and risk factors of overweight and obesity in China. Obesity (Silver Spring), 2007, 15(1):10-18

[17]Chatzi L, Plana E, Daraki V, et al. Metabolic syndrome in early pregnancy and risk of preterm birth. Am J Epidemiol, 2009, 170(7):829-836

[18]Yao CH(姚崇华), Hu YS, Zhai FY, et al. Adults prevalence of metabolic syndrome in China in 2002. Chin J Diabetes(中国糖尿病杂志), 2007, 16(6):332-335

[19]中华医学会糖尿病分会代谢综合征研究协作组. 中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议. Chin J Diabetes(中国糖尿病杂志), 2004, 12(3):156

[20]Wang T, Zhang J, Lu X, et al. Maternal early pregnancy body mass index and risk of preterm birth. Arch Gynecol Obstet, 2011, 284(4):813-819

[21]Heude B, Thiebaugeorges O, Goua V, et al. Pre-pregnancy body mass index and weight gain during pregnancy: relations with gestational diabetes and hypertension, and birth outcomes. Matern Child Health J, 2012, 16(2):355-363

[22]Choi SK, Park IY, Shin JC. The effects of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on perinatal outcomes in Korean women: a retrospective cohort study. Reprod Biol Endocrinol, 2011, 9:6

[23]Kramer MS, Morin I, Yang H, et al. Why are babies getting bigger? Temporal trends in fetal growth and its determinants. J Pediatr, 2002, 141(4):538-542

[24]Meltzer HM, Brantsaeter AL, Nilsen RM, et al. Effect of dietary factors in pregnancy on risk of pregnancy complications: results from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. Am J Clin Nutr, 2011, 94(6 S):1970-1974

[25]Popkin BM, Horton S, Kim S, et al. Trends in diet, nutritional status, and diet-related noncommunicable diseases in China and India: the economic costs of the nutrition transition. Nutr Rev, 2001, 59(12):379-390

[26]Catalano PM, Kirwan JP, Haugel-de Mouzon S, et al. Gestational diabetes and insulin resistance: role in short- and long-term implications for mother and fetus. J Nutr, 2003, 133(5 S2):1674-1683

[27]Louie JC, Markovic TP, Perera N, et al. A randomized controlled trial investigating the effects of a low-glycemic index diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 2011, 34(11):2341-2346

[28]Rhodes ET, Pawlak DB, Takoudes TC, et al. Effects of a low-glycemic load diet in overweight and obese pregnant women: a pilot randomized controlled trial. Am J Clin Nutr, 2010, 92(6):1306-1315

[29]Nohr EA, Bech BH, Vaeth M, et al. Obesity, gestational weight gain and preterm birth: a study within the Danish National Birth Cohort. Paediatr Perinat Epidemiol, 2007, 21(1):5-14

[30]Wrotniak BH, Shults J, Butts S, et al. Gestational weight gain and risk of overweight in the offspring at age 7 y in a multicenter, multiethnic cohort study. Am J Clin Nutr, 2008, 87(6):1818-1824

[31]Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, et al. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med, 1998, 338(3):147-152