组合型人工肾联合口服爱西特治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床研究

张万超，蒲月英，周冰宣，王 程，左 松，林 涛

(四川省宜宾市第一人民医院：1.肾内科；2.心内科 644000)

皮肤瘙痒是尿毒症维持性血液透析患者最常见的临床症状之一，有报道其发生率为60％～90％。瘙痒使患者烦躁不安，转辗难眠，严重影响患者的生活质量。目前，采用血液透析(hemodialysis，HD)串联血液灌流(hemoperfusion，HP)(即：组合型人工肾)是治疗维持性HD患者皮肤瘙痒的有效方法之一，本院自2008年7月至2012年5月对具有严重皮肤瘙痒的维持性HD患者在给予加强透析或口服抗组胺药等抗瘙痒治疗效果不满意的情况下，采用组合型人工肾联合口服爱西特(药用炭片)治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下。

表1 两组治疗前后血Ca2+、P3+ 、iPTH、Hb、Alb、皮肤瘙痒评分的变化情况

▲：P<0.05，与治疗前相比；★：P<0.05，与对照组相比。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院行维持性HD并出现严重皮肤瘙痒的尿毒症患者40例，其中男24例，女16例，年龄26～76岁，平均(47.7±9.7)岁，透析时间为15～56个月。将患者随机分为治疗组与对照组，各20例。所有患者出现皮肤瘙痒症状距透析开始时间10～16个月，且皮肤瘙痒持续3个月以上，服用抗组胺药、镇静、外用止痒药等一般性治疗无效，排除过敏、皮肤科疾病等引起皮肤瘙痒，考虑尿毒症引起的皮肤瘙痒。排除标准：有严重心脑血管并发症、严重肺部疾病、肿瘤、营养不良、严重慢性便秘。两组患者在性别、年龄、透析时间、原发病、皮肤瘙痒程度等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法 采用费森尤斯4008S及日本DBB-26、27型血液透析机。透析器为金宝公司6LR。灌流器为珠海健帆生物技术有限公司生产的HA130中性大孔树脂灌流器。(1)一般治疗方法：口服抗组胺药(酮替芬)、局部用皮肤润滑剂(炉甘石洗剂外用，每日3次)、控制血压、纠正贫血(使用重组人红细胞生成素等)等治疗。对照组治疗方法：在一般治疗的基础上采用每周HD治疗3次，每次4 h，抗凝选用普通肝素，有出血倾向者用低分子肝素抗凝。(2)观察组治疗方法：在一般治疗的基础上采用每周1次HD联合HP治疗，灌流器串联在透析器之前，先进行HD串联HP治疗2 h，灌流器吸附能力达饱和后，将灌流器取下继续HD治疗2 h，每周HD联合HP串联治疗1次，HD治疗2次，每次4 h，抗凝选用普通肝素，肝素量为首剂0.8～1.2 mg/kg，以后每小时追加6～10 mg，贫血严重、有出血倾向者用低分子肝素抗凝，然后在上述治疗基础上联合口服爱西特(药用炭片)治疗(与三餐同服)，爱西特(药用炭片，河北长天药业有限公司生产)所用剂量为5片(1.5 g)tid,注意保持患者大便通畅，若患者在治疗过程中出现便秘，则予以通便药物治疗。HD联合HP治疗血流量为200 mL/min，HD治疗时血流量为200～250 mL/min,透析液流量为500 mL/min，使用碳酸氢盐透析液。

1.3观察指标 观察两组患者在治疗前及治疗6周后，血钙(Ca2+)、磷(P3+)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、血红蛋白(Hb)、血清清蛋白(Alb)及皮肤瘙痒评分变化情况。

1.4皮肤瘙痒评分方法 参考 Dirk R Kuyper的方法进行评分[1]：取问卷交谈进行评分，按皮肤瘙痒程度、分布、频率和睡眠干扰情况分别打分。具体评分标准如下：(1)瘙痒程度进行评分：皮肤瘙痒无需挠抓为1分，需挠抓但无破皮为2分，挠抓后瘙痒无缓解为3分，挠抓后瘙痒仍持续伴有破皮为4分，出现烦躁不安为5分；(2)瘙痒分布范围评分：单个部位为1分，分布多个部位为2分，全身瘙痒为3分；(3)瘙痒发作频率评分：最低0分表示无瘙痒，瘙痒每4次短时发作(每次少于10 min)或 1次长时间发作(每次多于10 min)为1分，无法忍受为5分。上述3项每周评分1次，分上午(早上醒来至中午)，下午(中午至睡前)各计分1次,最高可能得分为(5+3+5)×2=26分；(4)对睡眠干扰评分：因皮肤瘙痒而苏醒1次为2分，最高14分。因此,24 h可能最高总得分为：26+14=40分。各项得分相加代表各患者的瘙痒程度，每周评估1次，取其均值代表各个治疗阶段的平均瘙痒程度，所有患者均不知晓调查的真正目的。

2 结 果

2.1两组治疗前后血Ca2+、P3+、iPTH、Hb、Alb、皮肤瘙痒评分的变化情况 两组治疗前血Ca2+、P3+、iPTH、Hb、Alb、皮肤瘙痒评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后血P3+、iPTH、皮肤瘙痒评分下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；而血Ca2+、Hb、Alb与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后血Ca2+、P3+、iPTH、Hb、Alb与皮肤瘙痒评分与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后血P3+、iPTH、皮肤瘙痒评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；血Ca2+、Hb、Alb比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

3 讨 论

尿毒症长期HD患者常出现皮肤瘙痒，随透析时间及生存期的延长，皮肤瘙痒症的发生率随之升高。尿毒症皮肤瘙痒的发病机制至今未明[2-4],可能与下列因素有关[5-6]：(1)皮肤干燥；(2)皮下肥大细胞增生，血液组胺浓度升高；(3)血铝浓度增高；(4)皮肤中二价离子浓度增高：高钙、高磷、高镁血症；(5)继发性甲状旁腺功能亢进；(6)周围神经病变；(7)透析相关瘙痒；(8)免疫、炎症相关；(9)血中阿片样物质失衡。由于尿毒症性皮肤瘙痒可能有多种因素引起，确切的病因不太明了，虽有多种治疗方法，但都不甚满意。目前，针对尿毒症顽固性皮肤瘙痒有多种血液净化模式，包括HD、高通量HD、HD串联HP(组合型人工肾)、HD滤过等，其中组合型人工肾治疗被认为是一种有效的治疗模式之一，研究表明：HD联合HP治疗后患者的iPTH、β2-微球蛋白(β2-MG)、血磷有显著下降，而普通HD不下降；HD联合HP治疗能显著改善尿毒症患者的皮肤瘙痒症状，且明显优于HD，这与HP联合HD可以降低iPTH，治疗继发性甲状旁腺功能亢进及有效清除体内潴留的大、中分子物质，改善神经传导速度，治疗周围神经病变有关[7]。

爱西特是经过1 100 ℃无氧高温炭化的高分子复合物材料吸附剂，具有不溶于水、不为消化液或细菌所分解、原型从粪便排出的特点，每克爱西特有1 000～1 400 m2的比表面积，具有强大的吸附力；而且表面有大小不同的孔径，服用后在肠道迅速扩散，对肠内小分子及中分子毒性物质有很强的吸附力，使这些毒性物质不再在体内循环，迅速从肠道中排出体外。目前，爱西特已广泛地用于临床慢性肾功能不全的治疗，国内大量研究表明：爱西特能有效降低慢性肾功能不全患者血液中尿素氮、肌酐的含量，延缓慢性肾功能不全的进展，推迟了患者进入透析的时间[8-11]。口服爱西特耐受性好，且价格低廉。国内樊福成等[12]报道，爱西特治疗能缓解HD患者的皮肤瘙痒。口服活性炭片可以缓解尿毒症性皮肤瘙痒症状，其机制可能与活性炭吸附大量有机或无机化合物，进一步增加患者肠道清除尿毒素的作用有关[13]。最近程叙扬等[14]研究认为，口服爱西特能有效降低顽固性高磷血症透析患者的血磷水平与钙磷乘积。

为了更有效地治疗尿毒症皮肤瘙痒，采用组合型人工肾联合口服爱西特治疗，该种治疗方案国内目前未见报道。本研究结果表明，组合型人工肾联合口服爱西特治疗慢性肾功能不全尿毒症患者，可以有效清除iPTH，同时又可以降低尿毒症患者的高磷血症，纠正钙磷代谢紊乱。本治疗方案能从多个方面干预尿毒症顽固性皮肤瘙痒可能的发病机制，对尿毒症严重皮肤瘙痒有明显的治疗效果，且该治疗方案未加重患者营养不良、贫血且不良反应小。因此，该治疗方案值得在临床上推广。

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