湖北省乡镇卫生院促进合理用药监管措施及透明度案例研究

钟方莹， 杨诗汝， 张新平

1985年WHO于内罗毕会议上指出，合理用药即“患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”。到目前为止，不合理用药依然是全世界所有国家都存在的严峻问题。据WHO报告，全世界50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，同时有50%的患者未能正确地使用。在我国，基层医疗机构不合理用药现象较为突出，严重影响了基层医疗机构诊疗质量和患者的健康。同时WHO研究认为，药品监管不透明是造成不合理用药的重要原因［1，2］。药品使用作为药品监管的重要环节，其信息公开十分必要。为有效地约束和激励医务人员，我国颁布的《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》等法律要求基层医疗机构推行药品信息公开的措施。本文根据我国发行的合理用药具体措施，以及促进监管信息公开实施办法，研究基层医疗机构为促进合理用药采取的措施及其信息公开落实现状，发现存在的问题，提出解决方案，同时为促进基层医疗机构合理用药提出改进建议。

1 资料与方法

1.1 文献研究

通过检索卫生部、国家食品药品监督管理局（SFDA）、SFDA药品评价中心等网站，获取与促进合理用药策略及监管透明相关内容，在理论层面上，总结出我国为促进药品合理使用的策略及推行监管信息公开的策略。

1.2 案例调查法

根据本次调查乡镇卫生院促进合理用药监管措施及透明度的目的，选取了湖北省江陵县两家乡镇卫生院（本文用乡镇卫生院A、B表示）作为案例，并对每个案例建立档案；现场进行问卷调查，问卷内容为基层医疗卫生机构促进药品合理使用的策略目录，透明度情况包括透明方式与透明对象等；收集并审核资料，录入档案；结合有关文献，对案例促进合理用药监管措施及透明度的情况进行分析诊断。

2 结果

2.1 乡镇卫生院促进合理用药的策略

按照WHO促进合理用药的12条策略分类［3，4］，总结出我国基层医疗卫生机构促进合理用药的策略包括6类17项具体措施（见表1）。被抽查的两家乡镇卫生院在推行促进合理用药的措施方面有所不同，表中分别用“√”表示已实施此项策略，“×”表示未实施此项策略。

表1 湖北省江陵县乡镇卫生院促进合理用药策略分析

表1可见，在WHO促进合理用药政策中与本研究有关的6项措施，在我国相关政策及实践中均有体现。从调查结果来看，WHO策略中有2项策略（推行临床指南和避免不正当激励）完全未得到实施；两个卫生院所采取措施分别占我国相关政策具体项目的8／17和10／17，其中均采取的措施有8项［（3）（4）（5）（7）（10）（14）（15）（17）］，占总数的8／17；均未采取的措施有7项［（1）（2）（6）（9）（11）（12）（13）］，占总数的7／17；第（8）项和第（16）项项目并未完全覆盖落实。

2.2 乡镇卫生院促进合理用药措施的透明度

从信息公开的角度来分析，若这两家乡镇卫生院促进合理用药信息公开对象涉及面越广，公开方式越多，人们得到的反馈则越真实，同时也就说明信息透明度越高。其中公开对象表示该策略实施结果的反馈对象，公开方式即反馈方式。见表2。

表2 两家乡镇卫生院合理用药措施公开透明情况

由表2可见，在这两家乡镇卫生院中，对于同一策略，公开对象和公开方式都一致的措施数目为0项，同时具有公开对象和公开方式的分别为7项和9项；结合表1分析，两家卫生院所采用的监管措施信息公开率分别为7／8和9／10；8／9具有公开对象的项目只有1～2类公开对象，主要为医疗管理部门和药学部门及临床科室和当事人，7／8具有公开方式的项目仅有1种公开方式，其中乡镇卫生院A主要为个人约谈，而卫生院B主要为质量通报；在乡镇卫生院A实施策略中第（4）和（5）项缺乏相应的公开对象。

3 讨论与建议

本研究属于定性研究。由于时间、精力、财力有限，本研究仅选取湖北省江陵县两家乡镇卫生院作为研究对象，样本的覆盖面较窄，有的问题还需要进一步改进，并更加深入的研究。

根据WHO的6项促进合理用药的策略来分析，乡镇卫生院已有部分实施，但实施策略覆盖不全面，各个乡镇卫生院所采取的措施也有不同程度的差别。虽然，目前我国已采取有关政策来推行6大类（17项）合理用药监管措施，但在乡镇卫生院具体实践中，缺乏具体监管，措施落实情况并不全面。基层医疗机构在所有已推行的措施项目中，信息公开对象涉及面普遍狭窄和透明方式较少，并起不到完全信息公开的作用，从而导致它们促进合理用药的作用发挥并不理想。对此提出以下建议。

3.1 加大合理用药的监管力度

我国基层医疗卫生机构实践的合理用药策略主要涉及WHO促进合理用药的6项策略，但调查显示推行情况并不十分理想，信息透明度较差。通过有关研究表明，WHO提出的促进合理用药措施，对于合理利用医疗资源、提高医疗质量、减少患者医疗费用浪费等方面具有显著的作用［5］。我国若能顺利推行，将在促进合理用药方面发挥巨大的作用。但由于我国在促进合理用药的法律政策方面尚不成熟，尚未形成符合我国特殊国情的一套完整体系，相关政策措施分布散乱，加之有关部门监管力度不够，对应的配套措施不到位，乡镇卫生院管理层面信息匮乏，缺乏正确的引导，促进合理用药意识欠缺，实施意愿不强烈，最终导致难以发挥出促进合理用药的作用［6］。因此，制定一套完整的监管体系，加大合理用药的监管力度，增加对我国促进合理用药政策的宣传教育显得十分必要。

3.2 增加监管措施的透明度

虽然乡镇卫生院采取了部分措施以促进合理用药，但信息公开环节极不完善，透明度很差，所以不能进行有效的信息反馈，合理用药的目的难以达到。究其原因，在乡镇卫生院促进合理用药的监管措施中，其信息公开的对象、方式大部分都不明确并且范围狭窄，例如只是建立了处方点评制度，但其点评的结果不能通过广泛的、有效的途径及时反馈给相关对象，相关部门就不能及时获知其存在的不合理用药现象，也就不能及时改进处方质量。这种情况的出现和我国缺少促进合理用药措施信息透明的相关研究也有紧密联系［7］。因此，在加强基层医疗机构有关培训的同时，也应增加促进基层医疗机构合理用药及信息公开的研究，提升其对合理用药的关注程度，增加监管措施的透明度，增强措施的实施力度，最终提高合理用药水平与信息公开度。

［1］ 张新平，曾丽，刘云云.国外药品监管透明度研究综述［J］.医学与社会，2011，24（6）：49－51.

［2］ WHO.Measuring transparency in the public pharmaceutical Sector.Assessment Instrument［R］.Geneva：WHO，2009.

［3］ 陈莉，谭光明，黄锐，等.河南省某县医院和乡镇卫生院合理用药现状分析［J］.医药导报，2011，30（7）：965－967.

［4］ 刘利群，卢祖洵，张新平.城市社区卫生服务机构合理用药情况分析［J］.中国卫生经济，2009，28（8）：45－47.

［5］ 李川，李素华，杨悦.WHO医疗机构合理用药评价方法研究［J］.中国执业药师，2011，（12）：7－39.

［6］ 阴佳，孙强，闫赟，等.宁夏农村居民药品知识及用药行为研究［J］.中国社会医学杂志，2010，27（3）：152－154.

［7］ 郭磊，邵蓉.WHO在医药领域中推广善治的经验总结［J］.中国医药技术经济与管理，2009，3（8）：92－96.