关于护理档案的几点探讨

王 瑶

（哈尔滨市中医医院，黑龙江 哈尔滨 150000）

护理档案是护理部在护理工作和活动中形成的，具有参考利用价值的，并经过立卷归档而集中保管起来的文件、材料。护理档案是护理工作的真实记录，它反映了护理活动的历史面貌，是护理活动的依据，是存史借鉴，益于当代、惠及后世的史志；是护理工作研究参考的资料。

1 档案的分类

1.1 按年度分类。就是按照形成和处理文件日期所属的年度进行分类。

1.2 按问题组卷“问题”是指文件内容反映的某方面的工作问题或涉及的人物、事物等，为此护理档案工作的范围和性质分三部分。(2)护理行政工作档案。其内容为：a.医院工作条例、制度、各级人员职责。b.护理人员花名册(任命、编制、变动、来源、晋升、调配)。c.上级文件(院外、院内、护理学会下达的文件、通知)。d.各种会议记录(院长扩大会、科室负责人会、护士长例会等)。e.向上级请示、报告的存根和批复。f.建立和修订的制度(日期、原因、过程)。g.大事记包括大事发生时间和大事内容记述两部分，它是把一定范围的重大事件按时间先后简要的记录。h.各种查房(业务、行政、大小夜查岗)记录。i.奖惩情况。j.年度计划、总结，季度工作重点、小结。(2)护理业务工作档案。其内容为：a.护士来院、外出、学习进修时间、内容、收获成绩、评语、向护理部汇报内容。b.护理质量控制标准、检查方法、扣分标准(病人管理、环境管理、业务管理、物资管理，无菌技术操作，各项表格书写规范及消毒隔离等)及每月检查记录、分数。c.事故、差错、缺点登记(过程、性质、后果、鉴定情况、处理意见)。d.论文撰写(题目、日期、发表时间、刊物名称、奖励、成果)。e.护士长工作月报表(护士出勤率、病人出入院动态、工作量统计，查房、讲座、提问及考试考核，工作缺点、好人好事、下月工作安排)。f.业务学习、教学(主讲人、时间、内容、参加人数)。g.人才培养规划(各级护理人员培训计划，如护士长培训班、护士培训班等)。h.护理科研(科研设计、开题报告、编制方案、程序、实验数据、总结、评议、鉴定、应用、考核、成果、奖励)。i.护理活动(如纪念“5.12国际护士节”、技术表演、比赛、知识竞赛、表格展评、自办学习班等)。(3)护理人员技术档案。按号数分列(一般情况、全年出勤、事故差错情况、教学、业务考核、论文撰写、技术革新、科研、发明创造等)。

2 护理档案的收集与立档

2.1 收集。归档文件要收集齐全，遵循文件的自然形成规律、按照文件间的联系分类立卷，使案卷正确反映护理活动基本面貌，便于保管和利用。

2.2 立档。举例说明如下。(1)护士的培养。对在职护士举办各类提高班或外送进修学习，进行基本技能训练，如基本功、心肺复苏训练、技术竞赛等。档案整理内容有：a.办班名称、时间、教材、教学计划、教学大纲、课程表，实验、见习、实习基地，个人鉴定、考试、考核等记录。b.基本功竞赛，成立竞赛委员会，下达训练、竞赛的目的、要求，制定竞赛的标准(程序、技术与内容、要求标准、评分标准)、竞赛时间、参加人数、监考人、竞赛结果、奖惩情况，录像或拍照。以上活动的各项记录收集齐全后，立XX年、业务第X卷、写封面及编号存档。(2)医疗事故档案整理：a.肇事者写出事故发生的详细经过和个人态度的检查材料。b.科内“事故、差错”分析小组进行调查、分析的材料。c.科委会(科主任、科护士长、主治医师、护士长)调查材料及处理意见。d.事故讨论会议记录，各级有关领导及科内全体同志分析事故原因。e.护理部调查及处理意见记录。f.院级领导、事故鉴定委员会提出处理意见，打印成文。以上手续完备，存入手稿，打印文件，立XX年，业务X卷，写封面及编号存档。

3 讨论

3.1 护理部必须建立档案。护理学是一门独立的学科，护理专业的政策、法规、质量、技术标准和各种活动必须统一管理，以便查找护理工作的资料，科研、人事变动、开展活动、考试、考核、晋升情况以及加强科学管理，故护理部必须建档案。

3.2 重视档案的收集整理。档案工作是一门科学，所以护理档案的收集是档案工作的起点，是保证档案齐全完整的重要步骤，护理档案整理工作的好坏，直接影响到档案利用，只有分门别类进行整理，才便于保管，并及时、准确地提供利用。

3.3 正确发挥档案的作用。建档要坚持实事求是的原则记述成败得失，体现珍视经验、重视教训、发挥“前车之鉴，后事之师”的作用，为总结医院护理管理和护理学科的发展提供可靠的依据。由于数据化管理和建档，可为业务职称晋升提供依据。

3.4 电子计算机在护理档案中的应用与展望。随着护理学科迅速发展，护理文献的数量急剧增加，信息和资料的记载与保管需要空间。掌握护理人员的技术素质、科研情况是管理者进行人才管理的前提，利用计算机建立护理人员档案，可使护理人员有关的信息得以妥善保存，并利于信息取用[1]。应用电子计算机存档，保密性强，实现微机联网，资源可共享，应用数据库技术方便检索、分类及统计，软盘可复制，长期保存。

[1]潘绍山，孙方敏，黄始振.现代护理管理学.北京：科学技术出版社，2000，102-103.