对青川县新型农村合作医疗制度的思考

　　新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自2003年7月在全国试点推行以来，在全国范围内发展迅速，到2008年已覆盖全国绝大部分农村地区，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。受汶川大地震的影响，地震灾区农村的新型农村合作医疗制度面临着巨大的挑战，引起了社会各界人士的广泛关注。本文以青川县为实例，收集了青川县在新型农村合作医疗工作中的资金筹集、资金补偿、资金监管等方面的资料，以及老百姓对“新农合”的评价，在对青川县“新农合”的运行情况分析的基础上，针对青川“新农合”工作中出现的问题，提出一些切实可行的建议。
　　
　　一、青川县新型农村医疗现状
　　青川县的“新农合”工作始于2007年初，2007年底参合率便达到86.9%，2009年参合率近95.7%，而截至2010年9月，全县参保率达到97.2%。对于“新农合”的具体运行情况，本文将从以下几个方面来说明：
　　(一)筹资原则和渠道
　　1.严格遵循政府主导和农民自愿参加的原则。以大病统筹为主，兼顾基本医疗。农民缴纳的个人资金及民政部门救助的特困户、五保户资金用于参合农民门诊医药费报销，各级财政部门的补助资金用于农民住院补助、重大慢性非住院性疾病门诊补偿。
　　2.坚持多方筹资，专款专用的原则。实行农民群众缴费、政府补助和社会资助三种方式相结合的筹资方式，建立“新农合”专款管理账户，落实专人管理。
　　3.坚持以户为单位的参合原则。农民必须以家庭户为单位参加合作医疗，实行互助共济、风险共担的农民健康保障制度。
　　(二)筹资对象和方式
　　1.具有本县农村户籍的农民(在机关、事业单位工作的农村户籍人员和已享受了城镇职工基本医疗保险的除外)为“新农合”的覆盖对象。
　　2.农民个人缴费部分，在农民自愿参加的前提下，由乡镇人民政府组织乡镇、村、组干部登记造册、组织收费，开具由省财政厅统一印制的《新型农村合作医疗基金专用票据》，并将缴费金额填入《合作医疗证》。
　　3.各乡镇“参合”农民个人缴费，以及集体和社会多渠道筹集的资金，要在乡镇财政所设立专户，并及时上划县新型农村合作医疗基金专用账户。
　　(三)筹资标准
　　2009年，每位参合农民当年筹资100元。其中，参合农民个人缴费20元/人，中央财政补助40元/人，省、市、县(区)三级财政补助40元/人； 2010年，每位参合农民当年筹资130元。其中，参合农民个人缴费20元/人，中央财政补助60元/人，省、市、县(区)三级财政补助50元/人。五保户、特困户个人筹资部分由区民政局在专项资金中解决。
　　(四)住院补偿
　　1.补偿标准
　　2.享受补偿的时间：农民以户为单位在规定筹资时限缴纳下一年度的“新农合”个人缴费部分后，在一个新的合作医疗周期内按规定享受补偿。
　　3.计算方法：补偿额计算是按就诊总费用，扣减“新农合”范围外费用，再减去相应级别医疗机构的起付线，乘以相应的补偿比例，所得额即为参合农民的可享受补偿金额。
　　4.办理程序
　　(1)在本县定点医疗机构住院办理补偿的方法。参合农民在县内定点医疗机构住院治疗，需携带合医证及身份证或户口簿，住院期间先自行支付医药费用，出院时直接在所就诊的定点医疗机构“新农合”收费窗口办理补偿手续，可报销金额由定点医疗机构直接支付给参合农民。
　　(2)在县外医疗机构住院费用报销程序。参合农民在县外非营利性医疗机构住院治疗，所发生的住院费用凭：①疾病诊断证明书；②出院小结；③住院发票；④住院费用汇总清单；⑤长短期医嘱复印件；⑥《新型农村合作医疗证》；⑦本人身份证或户口簿等材料到县“新农合”管理中心办理补偿手续。
　　
　　二、青川县新型农村合作医疗中存在的问题
　　“新农合”自实施以来，进一步完善了农村卫生服务体系，提高了农村医疗水平，在保障农民的医疗问题上起到了重要作用。但同时也还存在诸多的不足，需要加以完善。
　　(一)宣传不到位
　　1.各乡(镇)、村、社宣传设施少，未悬挂“新农合”标语，宣传栏无“新农合”相关内容。现有的宣传多集中在介绍“新农合”给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，宣传大多停留在形式上。
　　2.乡(镇)合管办个别工作人员、医疗机构工作人员还不够细致、耐心，讲解不够明了，致使许多农民并没有真正了解“新农合”的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，因此不愿参加“新农合”。此外，宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到许多药费不能够理赔，一些农民有被骗上当的感觉。
　　(二)医疗机构服务范围不够、服务水平不高
　　1.农村卫生事业经费投入比例低，农村卫生发展后劲不足，医疗卫生服务体系还不健全。随着经济的发展和人们生活水平的提高，现有的医疗卫生服务能力已经不能满足老百姓日益增长的、不同层次的医疗需求，看病难、看病贵问题不同程度的存在。同时，乡镇卫生院环境差、待遇低，难以留住人才，农村卫生队伍异动性大，专业人才匮乏，医疗服务水平不高，服务能力较低。
　　2.医院公益性质日趋弱化。近年来，乡镇卫生院在运转艰难背景下走出的市场化道路，进一步弱化了医院的公益性质。农村公共卫生服务力量薄弱，农村公共卫生管理主要集中在以县级为中心的公共卫生服务建设上，一些乡镇卫生院实行市场化管理后，使农村三级医疗卫生服务体系“网底”出现了漏洞，乡镇防保人员待遇得不到保障，不安心本职工作，农村公共卫生远远不能适应人民群众的需要。
　　(三)程序烦琐，保障水平低
　　新型农村合作医疗登记程序和医疗报销程序都很烦琐。另外，新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的门诊，而跌打损伤等不在该保障范围内，这使得农民实际受益没有预想的那么大。
　　
　　三、完善青川新型农村合作医疗的建议
　　 针对青川县新型农村合作医疗中存在的问题，在调查分析的基础上，笔者提出以下几方面的建议：
　　(一)完善农民表达机制，加大宣传力度，提高参合率
　　1.政府作为全体农民的合作医疗政策选择的代理人，理应通过建立一种“部分人对话机制”，如县级人民政府可以根据本地实际，在乡镇一级成立由农民自己组建的合作医疗自治组织，这样农民以部分人的方式出现，与政府、医院相关部门构建一种平等对话和交换关系，商谈合作医疗实施过程中的实际问题，加强与部分农民的沟通，增强部分农民对政府的信任，通过这样的一个“部分人”的表率作用来影响周围农民，然后借助农民的从众心理进而影响到其他农民，不断地进行互动沟通，扩大农民的参与表达机会。
　　2.为了让农民有效地表达自己的利益诉求，政府应该建立引导机制，引导农民更深入地认识“新农合”，使农民了解“新农合”产生的历史原因、“新农合”的医疗水平、国家的财政支持状况、政府的困难等知识。这样，农民才不会盲目提出要求，不会在理赔上有被欺骗的感觉。要做好这项工作，需要各相关部门加大宣传力度，深入基层宣传相关政策，使他们能充分认识到推行“新农合”制度实施的背景及意义，从而提高其缴费的积极性和自觉性，提高整个“新农合”的参保率。
　　(二)着力提升“新农合”定点医疗机构的服务水平
　　1.在大力发展各级医疗卫生服务机构的同时，县、乡(镇)、村三级医疗卫生服务机构应合理分工、密切合作。有条件的地区可以设立村级社区卫生服务中心，形成“村级‘网底’服务、乡镇‘枢纽’服务、县级‘龙头’服务”三级农村医疗卫生服务体系。
　　2.通过城乡医疗卫生人员双向交流、城市医疗卫生机构向农村医疗卫生机构赠送医疗设备以及举办各种形式的讲座、培训等方式，提高农村医疗机构及医务人员的服务能力。
　　3.对于村卫生室，除了加大资金支持之外，还可以考虑实施资格动态管理制，每隔三年或五年由村民定期选举医疗技术和服务水平较高的小诊所担当，促进各诊所之间的竞争，以提高医疗机构整体服务水平。
　　(三)调整补偿方案，扩大受益面和提高受益度
　　受汶川大地震的影响，青川全县受灾十分严重，许多人在地震中受伤，有的人甚至残废，导致其丧失了部分或全部劳动力，生活水平显著下降，对于这部分人国家应该提高收益度，保证他们医疗费用的报销；同时，还应该扩大农民群众受益面，提升整体收益水平。农民群众的受益面及收益度不仅影响着人们对该制度的看法，而且是该制度能否实现初衷的检验标准。具体说来应该做好以下三方面工作：
　　1.不断地调整起付线，起付线的高低直接关系着农民医疗时能否获得补偿，在基金能力的范围内降低起付线标准将使更多的农民获得补偿，有助于扩大“新农合”的受益面。
　　2.不断地调整补偿比例，补偿比例的高低关系着农民医疗时能获得多少补偿，在基金的能力范围内调高农民获得补偿的比例，这样农民在就医时就会获得更多的补偿，有助于提高“新农合”的受益度。
　　(四)以灾后重建为契机，进一步推进”新农合”制度发展
　　一是把工作中心转移到灾后重建与“新农合”制度的恢复与发展上来；二是千方百计争取灾后重建项目资金，加大对卫生事业及“新农合”工作的投入，使基础设施建设尽快恢复；三是努力争取将全县医疗机构工作人员的工资与两保纳入财政预算，并按人头拨付足额的办公经费；四是加强县内各级医疗机构“三配套”设施建设，提升乡镇卫生院的管理水平和服务能力，解决人才危机。
　　(宜宾学院政府管理学院)