擅取病历，医患纠纷埋祸根

文/江中帆

擅取病历，医患纠纷埋祸根

文/江中帆

医患矛盾，是当前主要的社会矛盾之一。医患矛盾的解决，病历往往是重要依据，有时甚至是唯一依据。因病历极易遭到人为的篡改，且现实中病历被篡改的事例时有发生，导致医疗失信现象严重，医患信任度下降。那么，发生医疗纠纷后，患者能否以防止医疗机构篡改病历为由，私自“保全”住院病历证据呢？

良性肿瘤变恶性手术之后还真相

现年41岁的赵冬梅，是江苏省海安县的一名普通妇女。2009年7月11日，赵冬梅感觉腰部疼痛难忍，在家人的陪同下，来到海安县某医院外科就诊。经CT检查，诊断意见为：右肾占位，肾CA可能大。

拿着诊断报告，赵冬梅及其陪同的家人不知道结论所然，便向诊治医生询问。见病人赵冬梅在场，诊治医生便找了一个借口，善意支开了赵冬梅，对陪同的家人解释道：“赵冬梅的肾肿瘤可能性大！”“肿瘤”两字刚脱口，赵冬梅的家人一下子紧张起来，诊治医生见此情景，便又安慰道：“从CT图像上可以看到里面的彩色血流，所以有肿瘤是肯定的。但是良性还是恶性，还需要进一步做活检才能肯定，你们也不要太紧张，更不要给病人造成心理压力，重要的是不要耽搁时间，尽快安排病人住院检查、治疗。”

得到医生的医嘱，经过三天的准备，7月14日，赵冬梅便入住该医院就诊。住院后，医院对其病情进行了进一步的检查、诊断，最终根据赵冬梅病史、体征、辅检诊断，对赵冬梅病情初步诊断为右肾占位癌，并建议立即行右肾切除术。

7月17日，经赵冬梅及其家属同意，医院对赵冬梅行右肾癌根治术。术后，病理检查报告单病理诊断结果显示为（右肾）错构瘤。

引发纠纷难调和擅取病历埋祸根

肾错构瘤是什么？虽然也是瘤，为何与术前诊断的瘤的名称不一样？带着种种疑问，赵冬梅家人查资料，并多方咨询，得知肾错构瘤原来只是一种良性肿瘤，一般情况下不需要进行专门治疗，只需要养成好的生活习惯，定期检查就行。赵冬梅家人得知此诊断结果后，非常恼火，认为这是医院误诊，明显属于医疗事故，便要求医院作出说明，并对因此误诊给赵冬梅带来的伤害承担赔偿责任。而医院不认为是误诊，医疗事故一说也是不能接受，对于赵冬梅家人的赔偿要求便断然拒绝。

矛盾发生后，赵冬梅家人与医院未能就相关争议达成一致意见，便决定向法院起诉，通过法律途径维护自己的合法权益。然而，想到自己的病历在医院保存，而当前医院篡改病历推卸责任的事例屡见不鲜，便也担心医院会篡改自己的病历，心中很是不踏实。经过慎重考虑，认为以后要想打赢官司，就必须自己保存病历，才能做到万无一失。于是，在一次争执中，赵冬梅家人未经医院同意，私自从医院将赵冬梅的住院病史资料取走。随后赵冬梅便来到海安县人民法院，一纸民事诉状，将医院推上了被告席。

赵冬梅诉称：2007年7月11日，我因腰部疼痛到医院处就诊,经CT检查后，医院诊断意见为:右肾占位，肾CA可能大，肝左叶血管瘤，盆腔少量积液，医院建议住院治疗。7月15日，医院对我的病情诊断定性为“右肾占位癌”。7月16日，医院外科会诊讨论治疗方案为“右肾癌根治术”。7月17日，医院为我行“右肾切除术”并将右肾送检，病理诊断为右肾错构瘤。据此，医院将我一般病变误诊为癌症，并将我的右肾切除，给我的身体及精神上造成了极大的伤害，现要求判令医院在县级以上公开发行报刊公开赔礼道歉，赔偿我医疗费1.2万元、交通费196元，待伤残评定后确定赔偿我误工费、护理费、营养费、伙食补助费、残疾赔偿金及精神损失费。

为证明其主张，赵冬梅向法院提交了其持有的住院病历29页，CT检查费用票据1份，交通费发票18张，以及定残后需要计算损失的相关证据。同时，向法院提出了医疗事故技术鉴定申请。

在审理过程中，法院根据赵冬梅的申请，依法委托南通市医学会进行医疗事故技术鉴定。然而，该医学会以提交的有关医疗事故技术鉴定材料不全，决定中止组织医疗事故技术鉴定。此后，赵冬梅认为其构成伤残等级又申请做司法鉴定，法院委托后，相关鉴定机构认为本案纠纷为医疗行为引起，在医疗事故技术鉴定未能作出的情况下不受理本起鉴定。

针对赵冬梅向法庭提交的证据，医院质证认为：病历资料不符合证据的真实性、合法性和关联性。从表面上看病历是本医院的，但内容上，由于病历的每页上赵冬梅都添加了字，真实性无法确认，需要与各医生进行核对，而且病历资料也严重缺失，按照卫生部病历管理的有关规定，住院病历应当由医疗机构负责保管，而这些病历连同夹子都是来源于赵冬梅，不具有合法性。在此基础上，医院提出，赵冬梅没有提供合法有效的证据证明双方存在医患关系，其诉讼请求不能成立，请求人民法院予以驳回。

法博士点评

医院误诊，病历在手，本以为赢定的官司却输了，而且是输得一败涂地，患者赵冬梅怎么也不能接受如此的现实。那么，患者“保全”病历证据，该赢的官司为何输了？赵冬梅的败诉，关键在于她未能理性维权，私取住院病历，致使法律规定的本由医院承担的举证责任发生转换，使自己陷于极为不利的地位。

有关法律人士指出，医患纠纷中，病历往往是进行医疗事故鉴定的重要依据，有时甚至是唯一依据。但是在医疗损害纠纷案件的审理过程中，约有80%的患者会对医院保管的病历、病案真实性提出异议。而这种怀疑通常也并非毫无根据。医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料的做法，严重损害了自身形象，加剧了医患关系的对立，给法院审理医患纠纷案件带来极大困难。

为了遏制医患失信的现象，我国于2010年7月1日起正式施行的《侵权责任法》，针对病历引发的纠纷进行了详细的规定。其中就规定，医院隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或伪造、篡改、销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。因此，对于患者来说，不必过多担心医疗机构不提供、伪造、篡改或者销毁病历资料等事件的发生。因为发生了上述行为，法院就会适用医疗过错推定原则来确定双方的责任。所谓医疗过错推定，是指患者有损害，但患者无法举出证据证明医疗机构的医疗行为存在过错，医疗机构又确有法条中所列违法违规等行为，则推定医疗机构有过错。

但是，如果患者不能理性维权，以非正常的手段控制本应由医疗机构掌握的病历资料，在客观上造成医疗机构举证不能，对医疗机构就不能再适用医疗过错推定原则来确定责任，而原由医疗机构承担的举证责任必然要转移到患者一方，由此引发的诉讼风险也就应该由患者承担。

非常维权不理性一朝不慎输满盘

法院经审理后认为，赵冬梅提供的病历资料，人民医院虽持异议，但就病历内容并没有提出明确具体的异议。结合赵冬梅提供的医疗费预收款收据3份、CT检查费用票据，以及人民医院提交的结算清单，确认上述证据具有真实性、合法性、关联性，其证明效力法院予以采信。

法院同时认为，根据我国侵权责任法的新规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。解决医疗事故争议，涉及专门医学知识，超越了普通人的经验、学识，法院审理此类纠纷，一般情形下要借助于专业技术手段和丰富的临床实践，并对全部证据进行综合分析后确定。

本案中，因赵冬梅未经医院同意私自将本应由医疗机构保管的病史资料取走，致使医院在进行医疗事故技术鉴定中不能举证，本着公平与诚实信用原则，应重新调整医院应当承担的举证责任，该部分责任应由赵冬梅承担。由于赵冬梅提交的有关医疗事故技术鉴定材料不全，医学会决定中止鉴定，本院难以认定医院的医疗行为存在过错，以及赵冬梅所主张的损害事实与人民医院的医疗行为存在因果关系，其举证不能的后果应由赵冬梅自行承担。

2010年8月4日，法院作出一审判决，判决驳回赵冬梅的诉讼请求。一审判决后，赵冬梅不服，向南通市中级人民法院提出上诉。

2010年12月30日，经南通中院主持调解，双方当事人同意不再叙述案件事实，并自愿达成调解协议，约定医院一次性给付赵冬梅补偿款1.2万元，此后双方再无争议。

本案的发生，提醒广大患者，在发生医疗纠纷后，维权一定要理性，不能仅凭一时冲动，做出不应有的举动。否则，本可以赢定的官司也可能会输得一败涂地。在对待病历问题上，首先要求封存，双方签字认可。在条件允许的情况下，可以申请公证处到场公证。其次，如果医疗机构拒绝封存，可以先行报警，在公安的介入下，将医疗机构拒绝封存病历的行为固定下来。第三，可以向法院申请诉前证据保全，这是最有效，也是效力最强的方法，应充分运用好。■

（文中当事人物系化名）

编辑：董晓菊 dxj502@163.com