急性心肌梗死合并脑梗死诊治体会1例

周虹 马涛

作者单位：835000 武警8660部队医院

通讯作者：周虹

【关键词】 急性心肌梗死； 脑梗死； 体会

1 病例介绍

患者，男，67岁，维吾尔族，以间断性胸部闷胀不适逐渐加重1 d，右侧肢体麻痹6 h，失语1 h为主诉入院。患者1 d前无明显诱因出现左侧胸部闷胀不适，呈压榨性并偶尔伴有针刺感，上述症状逐渐加重，6 h前出现右侧肢体麻痹无力，于乡卫生院诊治，1 h前患者突然不能言语。患者既往有胸部不适，每于劳作后发作，否认有其他慢性疾病。查体：T：36.6 ℃，HR：88次/min，BP：88/70 mm Hg，神智清楚，不能言语，左眼球偏向右侧，不能配合张口、伸舌、皱眉、皱额、瞬目、示齿、鼓腮、吹哨等动作。右侧肢肌力0级，感觉丧失，神经反射减弱，Kerning征（+），颈稍有抵抗。心电图:V₂～V₅导联ST段弓背抬高。头颅CT：右枕叶脑梗死灶。血常规：WBC:15.7×10⁹/L，N 0.781，L 0.21。心肌酶提示：肌酸激酶 1088 u/L，乳酸脱氢酶 865 u/L，羟丁酸脱氢酶 924 u/L。急诊给予尿激酶150单位，30 min内滴注完毕，同时控制休克，心电监护，90 min后V₂～V₅导联ST段回落50%。溶栓后给予抗凝，预防应激性溃疡。严密观察面、舌、瘫痪肢体的肌力（远端近端）变化，皮肤、牙龈及消化道有无出血，加强护理预防坠积性肺炎和褥疮的发生。治疗15 d后，患者意识清楚，可以通过头部运动来回答简单问题，右侧鼻唇沟变浅，可以简单瞬目，示齿，口角左侧偏斜，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅱ级。辅助检查：头颅CT:无再发梗死灶和出血表现。心肌酶降至正常。心电图V₂～V₅导联ST段低平（有缺血表现）。

2 讨论

脑梗死和心肌梗死系动脉粥样硬化两种不同临床表现，两者有相同的病理基础和大致相同的发病机制。因此，治疗方法也有相同之处，但两者合并发生的治疗需恰到好处，否则非但达不到治疗目的，反而使病情愈演愈烈。急性心肌梗死患者适时溶栓治疗是使血管再通恢复心肌再灌注的先决条件，该患者虽然错过最佳溶栓时机（发病到医院就诊时限6 h），但患者有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，结合患者既往无慢性病史，患者符合接受溶栓治疗的条件。溶栓后患者梗死区心肌获得充分的血流灌注，濒临坏死的心肌得以挽救，梗死范围没有继续，从而改善了患者的长期预后^［1,2］。

脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%^［3］。患者病情通常在1～3 d甚至1周才达到高峰，临床症状呈阶梯式加重。即开始时只表现闭塞血管内部的部分症状，其后发展趋于完全，其特点是可以双向发展，而且很多进展性脑梗死患者从发病至住院时间症状的出现时机已经超过限定的溶栓时间窗口（6 h），但进一步闭塞症状是发生在6～72 h，并多在住院期间发生^［4］，该患者入院时已经出现了脑梗死的相关症状，通过详细询问病史和严密观察患者的病情后在恰当的时机给予溶栓治疗，使相应闭塞的血管再通，缺血部位的脑细胞得到充分的血液供应，阻止了脑梗死的进一步发展，从而缩小了患者的致残范围。

通过以上讨论，笔者认为，诸如此类动脉粥样硬化合并疾病的临床诊断和治疗要有相应的时机选择，特别是对疾病发展阶段的判断尤为重要。选择恰当的治疗时机不仅能挽救患者的生命，还能提高患者日后的生存质量。

参 考 文 献

［1］ 刘峰.急性心肌梗死介入治疗有无再流现象的判断与治疗.中国实用内科学杂志，2004，24（1）:2.

［2］ 黄从新.急性心肌梗死的溶栓治疗.中国实用内科学杂志，2002，22（8）:452.

［3］ 芮德厚.脑血管疾病的基础与临床.哈尔滨:黑龙江人民出版社，1995:563-565.

［4］ 惠凯，王树祥，赵鸿英.进展性脑卒中溶栓治疗35例观察.中国实用内科学杂志，2002，22（6）:360.

（收稿日期：2011-06-09）

（本文编辑：郎威）