慢性乙型肝炎患者对配偶造成的不良影响及心理治疗

郭福玲，王 娜(综述)，孙月吉※(审校)

(1.大连医科大学附属第一医院内科干部门诊，辽宁大连116021;2.大连医科大学行为及心理医学教研室，辽宁大连116027)

由中国肝炎防治基金会牵头组织的《中国慢性乙肝患者生活质量指数》调研结果显示［1］，我国慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者生活质量指数仅为64.1(满分100分)，处于刚及格水平。目前我国有CHB病毒感染者1.2亿，CHB因其传染性、难治性，对患者的生活质量(如心理、就业、婚姻、社交等)方面造成了严重影响，而其配偶是最直接的受害人。CHB患者配偶承受着身心双重压力，生活质量的下降绝不亚于CHB患者。由此，对CHB患者进行积极的心理治疗，促进其早日康复，对CHB患者、家庭及社会具有重要意义。

1 乙型肝炎的流行病学

我国是乙型肝炎高流行区，乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)流行率为9.75%，农村高于城市，南方高于北方，中南和华北部分省市为高发区，低发区为华北地区［2］。抗-HBs、乙型肝炎核心抗体的流行率分别为27.42%和49.81%，总感染率约达57.63%。乙型肝炎发病率和HBsAg流行率男性均高于女性。流行病学资料显示［3］，医务人员、娼妓、静脉内滥用毒品者和同性恋等乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染率较高。我国的血液透析单位和口腔科工作人员HBsAg比普通人群高数倍，其中娼妓、罪犯者的HBV标志阳性率高达85%以上。乙型肝炎患者、HBsAg阳性者呈明显的家庭聚集现象，19 421户家庭普查结果揭示，HBsAg阳性户占被调查总户数的27.23%，有明显的聚集现象［4］。

2 HBV的性传播

HBV可以通过性传播。Keeffe等［5］研究表明，成年人中半数以上的乙型肝炎与性接触有关。HBsAg阳性患者唾液、汗液、精液、血液、阴道分泌物和排泄物中均含有大量的HBV。由于阴道黏膜表面小血管较为丰富，易摩擦破裂，或者阴道黏膜在炎症和行经期前后，精液中的HBV极易通过破裂的小血管和充血的黏膜进入血液，导致HBV由男性传染给女性。故相对女性而然，女性传染给男性的概率会明显降低。

3 CHB患者性生活及婚姻质量的下降

国内外众多研究表明［6，7］，CHB 患者存在着全面生活质量下降的问题。其中重要的一项就是性生活及婚姻质量(稳定度与满意度)的下降。雷虹丽等［8］对CHB患者的性生活调查结果就证明了这一点。同时，刘培毅［9］认为当妻子出现心理症状时，丈夫倾向于产生躯体化、强迫和敌对等症状。婚姻质量是确保心理健康的重要因素，而性生活是保证婚姻质量的重要内容，性生活的满意度很大程度上决定了婚姻质量的高低。

雷虹丽等［8］对CHB患者的性生活情况及性心理进行调查，结果表明，男性CHB患者性生活满意者占58.8%，女性CHB患者满意者占50%。汪月娥等［10］研究结果揭示CHB患者婚姻和生活质量低于正常人，CHB患者和其配偶确实存在这样或者那样的心理、性生活和婚姻家庭等问题。

4 乙型肝炎病理生理改变与心理健康的相互关系

4.1 乙型肝炎发病机制与心理的关系 乙型肝炎是一种身心疾病，种种迹象表明，CHB的心理问题往往大于病理改变［11］。近年来，人们发现HBV的发病机制与心理方面密切相关。临床与实践研究证明，乙型肝炎患者的发病与心理和免疫状态有关。情绪的变化会伴随一系列生理、生化的改变，特别是影响人体的免疫系统。乙型肝炎患者存在着免疫功能紊乱，其所造成的免疫损伤是乙型肝炎慢性化的主要原因，人们已逐渐认识到心理社会因素在乙型肝炎慢性化中也具有重要的作用，当患者精神抑郁、压抑或处于应激状态时，自然杀伤细胞活性降低，同时伴有T细胞减少，淋巴因子的产生及分泌减少和巨噬细胞功能减弱，最终导致机体免疫功能的进一步下降，CD4+CD8+下降。T细胞亚群比例失调，表现为CDTh细胞百分比增高，使过度活化的CDTh细胞对肝细胞产生损害作用。而当精神及神经状态正常时，有利于免疫功能自动恢复正常，使体内的病毒被清除，自然转阴。

4.2 乙型肝炎心理状况与病理生理变化 丁宙［12］研究推测，焦虑、抑郁等负性情绪通过中枢神经系统及内分泌系统，影响机体内神经递质与激素的浓度或分泌量，从而引起一系列的生理变化，破坏机体的“自稳状态”，使机体免疫功能下降，病毒不易清除，疾病迁延不愈。Aufiero等［13］认为在机体免疫功能下降的情况下，体内的HBV DNA通过整合、插入激活以及HBVX蛋白和前PreS2基因蛋白反式激活作用，使一些原癌基因活化，癌蛋白异常表达，致疾病加重或持续，甚至向恶性转化。朱志先等［14］认为，CHB患者的心理障碍会导致自主神经功能紊乱，生理活动失去平衡，从而影响免疫系统，使免疫系统功能降低，影响机体的防御功能。王长虹［15］近年来研究表明，免疫功能紊乱不仅可作为心理社会因素引起疾病，而且心理社会因素可直接作用于免疫系统，导致功能紊乱，从而造成组织损伤，引起免疫性疾病。腾建荣［16］的报道表明，CHB患者具有明显的焦虑、抑郁、恐怖和躯体化等多组症状。部分患者病情发展成肝硬化，迁延不愈，预后差，其心理问题会更加突出。提高患者对乙型肝炎的认识，不仅有助于消除心理障碍、清除消极情绪，对协助药物治疗效果也有积极意义，而且通过神经系统变化(包括情绪心理活动)来影响免疫功能。

4.3 中医对乙型肝炎心理状况与病理改变的认识

中医学认为，肝“主疏泄”。情志不舒可导致肝气郁结，疏泄失常，则气机就不能畅达，而出现心烦易怒，胸肋窜痛等症状，这些是慢性肝病常见症状。所以，谢旭善等［17］认为肝气郁结是一种心理障碍，可能会引起肝脏微循环障碍，从而出现肝功能损害。

5 乙型肝炎生物治疗及心理治疗的作用

在急性乙型肝炎高病毒载量期间，可观察到HBV特异性的CD8+T细胞存在功能不完全。体外应用相应的抗原刺激后，HBV特异性T细胞可被活化，但表现出不全的增殖及效应功能。在慢性肝炎自发清除病毒并出现乙型肝炎病毒e抗原/抗体血清转换时，其外周血HBV特异性T细胞反应增加，这些结果提出了当病毒量下降时，功能不全T细胞免疫反应可逆转的可能性。最近有研究支持这种假说，用拉米夫定治疗HBV感染者降低病毒载量，可有效地诱导HBV特异性CD4+T细胞，治疗1个月内在患者的血中可检测到HBV的特异性的CD4+T和CD8+T细胞，这种T细胞活性的增强与抗-HBs的产生无关，与血中病毒抗原的减少没有相关性。

DNA免疫对多种病原体能产生体液和细胞免疫反应。通常情况下，DNA疫苗免疫HBV转基因鼠可诱导HBV特异性CD8+T细胞，导致HBsAg从血中被清除，使肝内HBV-RNA下降;但在肝内病毒高水平复制时(急性乙型肝炎高病毒载量期间)，可观察到HBV特异性CD8+T细胞存在功能的不完全，DNA疫苗不能打破CD8+T细胞的免疫耐受，因而不能彻底清除病毒。而乙型肝炎治疗的主要目标是清除或永久抑制HBV，由此可以降低致病作用与感染性，从而终止或减少了肝脏的炎性坏死。在临床上，治疗的短期目标是减轻肝脏的炎症，保持HBV DNA消失和丙氨酸氨基转移酶的正常。治疗的长期目标则是避免丙氨酸氨基转移酶的活动及肝脏失代偿，以及预防肝硬化和或肝癌的发生，最终延长生存期。目前为止，乙型肝炎的抗病毒生物治疗仅限于干扰素、拉米夫定及阿德福韦等，虽有一定效果，但HBV持续感染的病原学治疗无重大突破。心理支持有助于消除消极情绪，具有协助增加药物效果的重大意义，而且通过神经系统的变化(包括情绪、心理)来影响免疫功能，支持性心理治疗能有效改善CHB患者常见的心理问题，使CHB患者产生“精神免疫”，达到“急则治标，缓则治本”的目的，真正提高患者的生活质量。

6 心理治疗在CHB患者治疗中的重要作用

心理治疗对改善CHB患者的病情，提高其生活质量是非常必要的，应引起重视。张洪美［18］对150例乙型肝炎患者应用药物加心理治疗作为治疗组与单纯应用药物治疗的乙型肝炎患者作为对照组进行比较，在治疗前后应用症状自评量表进行评分分析。结果表明，两组治疗前症状自评量表评分分析无差异，治疗组治疗前后差异较明显，对照组治疗前后抑郁及躯体化评分增高，偏执及精神病性因子评分降低，其余无差别，两组治疗后相比均有差异。两组治疗后的肝功能均有改善，而治疗组改善更为明显。张龚等［19］采用症状自评量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表及成人艾森克个性测试等多种量表对164例乙型肝炎患者进行测试发现，乙型肝炎患者有明显的神经质倾向及焦虑、抑郁等心理障碍，进行心理干预后病情有明显改善。宋爱莲等［20］采用中医辨证论治配以心理疏导治疗 CHB，取得显著疗效。彭根英［21］将乙型肝炎患者的心理活动分为恐惧焦虑、悲观抑郁、情绪不稳定、易冲动、适应性下降和敏感猜疑等5类，采用认知疗法、通过求助动机、矫正不良认知、用新认知代替原有的认知并应用于社会情况中和改变有关自我认识等5个方面的心理治疗，与单纯的治疗组对比，好转治愈率提高33%。郑玉山等［22］也应用药物加心理干预治疗CHB，取得了同样的结论。

7 小结

CHB患者具有传染性、迁延性及难治性的特点，对配偶、家庭、社会造成的危害远远超出一般疾病，这一点是非常明确的。因CHB生物治疗的局限性，心理治疗在CHB患者中所起的作用越来越受到关注。心理社会因素对CHB的发生、发展有重大影响，同时心理治疗能有效提高CHB患者心理健康水平。所以，对CHB患者采取有效地心理干预是治疗中的重要步骤。

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