抓住医改良机加强医院医保管理

李冬梅

(哈励逊国际和平医院 医保处，河北 衡水 053000)

《中共中央、国务院关于深化医药卫生公有制改革的意见》提出，“到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内使城镇医疗保险及新农合参保率提高到90%以上。”

近年来，随着医疗保险覆盖面的不断扩大，制度不断完善，医院服务的医疗保险对象由单一的城镇职工扩展到农民、灵活就业人员、无保障老年居民、学生、儿童。医院承担着为广大参保病人提供优质的服务和保证医疗保险基金安全有效使用的双重责任，如何保证国家医保政策全面落实到位，服务好医疗保险，促进医院自身发展，是医院管理者面临的新课题。

1 建立组织机构，强化制度建设

哈励逊国际和平医院是衡水市唯一的一所综合性医院，是全市的医疗保健中心，担负着全市及冀东南地区400余万群众的医疗保健任务，2002年成为衡水市首批医保定点医疗机构。医院领导十分重视，认为这是促进医院全面发展的契机。面对新的机遇和挑战，我院加强管理，积极应对医疗保险管理中所存在的问题和薄弱环节，转变观念，强化管理。把医疗保险工作提高到医院生存与发展的战略高度，专门成立了医保处，形成以院长为组长的领导小组主抓医院医保管理工作;各临床科室以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

2 宣传到位层层管理

医保处主要负责医疗保险人员从门诊收费到出院全过程的医疗质量、医疗费用结算、审核、监督、申报及就医宣传、咨询等组织管理工作;因此，结合医疗保险政策和制度，从服务观念、诊治质量、医疗收费、就医环境等方面制订一系列相配套的制度措施;设置基本医疗保险政策宣传栏，编印基本医疗保险宣传资料和工作简报，将我院特有的团队精神、技术、先进设备、科学管理等优势及时通过新闻媒体及各种渠道进行宣传，扩大社会影响;同时，医院定期组织科主任和护士长进行医保知识、政策及制度的培训和学习，将医保的管理工作深入落实到每个科室，提高参与医保管理意识和主人翁意识，改善服务态度，规范医疗行为，促进医院医保工作稳步运行。还经常组织医务人员深入参加医疗保险的企事业单位，主动向他们通报医院的相关时讯，让他们了解医院的医疗水平、技术特色、设备优势及发展趋势，做到医患双方互动互学。设立医疗保险专用医德医风意见箱及院长24小时热线电话，对患者的疑问，随时给予讲解;对病人的投诉，认真处理，给予满意答复。

3 增加医保费用透明度，确保参保患者明白消费

医保资金是有限的，基本医疗保险不是公费医疗，只能解决最基本的疾病医疗，为了保障医保统筹基金的正常运转，必须把每一分钱都用在刀刃上。医护人员严格遵守和熟悉掌握医保“三个目录”的具体内容和基本要求，自觉地做到合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费，杜绝人为的重复检查、治疗和用药;必需使用目录外治疗和用药时，须征得患者或家属的同意并签字后方可使用;凡涉及到医保的费用，明确做到收费公开、透明，接受医保患者监督对医保账目实行公开公示制度，并且给每位医保患者提供“住院病人费用一日清单”及出院时总费用清单。实行医保费用通报制度，每月通过质量报告公布各科医保费用情况，并及时将医保存在的问题反馈给各临床科室。这样既避免不合理治疗和用药造成的资金浪费，降低了统筹基金的支出，又减轻了患者的经济负担，使参保人员真正得到合理、有效、优质的医疗卫生服务，从根本上得到了实惠，实现明明白白消费。

4 科学管理细化服务提高工作效率

我院医保处工作人员经常下科室进行医保稽核，抽查住院病人在床情况，不定期地参加科室晨会，讲解医保知识，随时解决科室发生的医保难题，积极配合医保中心稽核人员对我院的各项稽核和对病人的核查工作;在医疗费用报销过程中，业务熟练，工作扎实，坚持做到严格按政策办事，准确掌握各类病人医疗费用的各段报销比例，计算准确，报销及时，为医保患者提供便捷的服务;还为门诊特殊病人免费发放医保专用病历本，减少了医保患者在院存放病历的手续，为医保中心审核提供了便利。每周、月、季、年做好医保数据的统计和上报工作，并及时将有关数据反馈到各科室、院领导及医保中心，为下一步改进医保工作、管好用好医院的统筹基金提供充分而有利的依据。

5 临床护士在医保管理工作中的协调作用

在管理中，责任护士始终把参保病人的管理工作放到首要位置，严格查证参保患者的有效证件，杜绝冒名、挂床住院，随时了解患者的去向 (如去其他科室进行检查、治疗或外出)，为临床治疗、医保稽核提供信息;在宣传工作中，护士能准确的对参保患者提出的医保问题进行讲解，督促并帮助住院患者自觉遵守医保制度，使患者明白应该怎样维护自己的合法权利;在费用的控制上，护士随时记录患者每一笔费用的发生与用途，并及时提醒主治医生合理的使用目录内治疗与用药及不该使用的自费项目;对患者提出的不合理要求给予耐心地解释和说明，尽可能地降低患者经济负担和统筹基金，从而使医、保、患三者关系更加和谐。

6 构建和谐的医患关系，让患者成为我院的宣传者

医改的总体目标是“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求”。为实现这一目标，我院紧紧围绕“以病人为中心”这一核心，为参保患者提供最优质的医疗服务，热情细致的精心护理，让患者花更少的钱，享受高水准的医疗服务。通过积极采取各种措施，切实贯彻落实医保政策，病人的满意度稳步提升，医疗纠纷明显减少。

医保改革与医院发展的联系更加紧密。庞大的医保人群，完善的保障功能，构成了雄厚的医保资源，带来了巨大的医疗需求，也为医疗机构的改革发展提供了充足的动力。各医疗机构应紧紧抓住这一契机，促进自身的全面发展，努力实现“群众、医保、医院”共赢的局面。

［1］刘亚琴，陈宝霞.医疗机构在构建和谐医保中问题及对策 ［J］.中华临床医学研究杂志，2008，14(8):1232－1233.

［2］邵伟彪，章岚岚.基本医疗保险机构与定点医院的关系探讨［J］.中国卫生经济，2004，(3):32.

［3］黄秀芹，孔旭辉，戴书云.落实医保政策，规范医保管理，提供优质服务 ［J］.泰州职业技术学院学报，2007，7(5):61－62.