王 彦 徐 鹏 烟台毓璜顶医院产一科,山东省烟台市 264000
HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症,本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。国内报道重度妊娠期高血压疾病者HE LLP综合征的发病率2.7%,国外为4~16%。其高危因素有多产妇、>25岁和既往不良妊娠史者。近几年我科本病收治率明显上升,在临床治疗与护理中,采取早期预防性用药,对避免并发症的严重后果有其积极的作用,典型病例报告如下。
患者张某,因剖宫产术后11h,发现血小板减少6h入院。T 36℃,P 84次/min,R 20次/min,BP 127/98mm Hg(1mm Hg=0.133k Pa)。诊断:产褥期(剖宫产术后)、子痫前期(重度)、Hellp's综合征?贫血(中度)、侏儒症。入院后急查血常规:血红蛋白76g/L,血小板33×109/L,白细胞14.26×109/L。生化示:白蛋白 17.36g/L,血钙 1.66mmol/L,谷丙转氨酶313IU/L、谷草转氨酶414IU/L。DIC示:D-二聚体0.02mg/L。尿常规示:尿蛋白(++)、胆红素(+)、潜血(+++)。立即给予止血、纠正贫血、抗炎补液促宫缩、保肝治疗。入院第2天中午咳嗽、咳白色黏痰,咳痰困难,床边胸部正位拍片:(1)心影增大,(2)双侧肋膈角略钝,给予雾化吸入化痰支持治疗。第3天体温开始升高,进食后腹胀,活动不缓解,给予腹部平片提示肠梗阻,经普外科会诊考虑肠梗阻给予禁食、胃肠减压、温盐水加克林霉素灌肠后腹胀明显减轻,同时继续给予补液、抗炎、补钾、降压对症支持治疗。第4天感胸闷、咳嗽,行胸部平片提示双肺实变影、左肺尤重,伴有左侧胸腔积液考虑炎症,但为排除肺栓塞,行肺动脉造影,未见明显异常,有心功能不全合并肺水肿、胸腔积液、心包积液,给予对症治疗。第6天复查电解质正常,血常规示:血红蛋白82g/L、血小板 150×109/L。第8天产妇感胸闷,不能平卧,给予急查床边心电图示正常,自述胃管极度不适,给予停胃肠减压,夜间仍感胸闷、憋气难以入睡,请呼吸内科会诊,急查血气分析结果大致正常、D-二聚体定量 2.73mg/L,给予喘定平喘、速尿利尿后,胸闷憋气症状有所缓解。第9天复查D-二聚体定量>20mg/L,肝功示:总蛋白44.66g/L、白蛋白22.42g/L、谷丙转氨酶23IU/L、谷草转氨酶21IU/L电解质示血钾3.25mmol/L。
产妇恢复较快,刀口愈合好,体温正常,复查肝功、血小板、肾功均正常,血红蛋白 90g/L血压维持 120~140/80~110mm H g,自觉无不适,住院15d出院。
3.1 急救
3.1.1 合理降压。产妇入院时血压127/98mm Hg,考虑可能与血小板减少致剖宫产术后出血较多而引起的血压下降有关,并结合其他临床化验结果认为降压治疗仍是控制本病的主要方面,应用输液泵泵入拉贝洛尔,使单位时间内药液能准确匀速地输入患者体内。起始滴速为5滴/min,静滴滴速1~4mg/min,根据患者血压情况,及时与医生沟通,调整液体滴速,静滴过程中加强巡视,密切观察患者的血压变化及药物的不良反应,注意降压效果。静脉用药应于卧位,滴注时切勿过速,以防降压过快。注射毕静卧10~30min。从后期产妇整个治疗过程来看,血压仍有波动,出院时血压也未降至正常范围,因此降压治疗是及时、有效、正确的。
3.1.2 维持有效的循环。立即开放三条静脉通路,一路输红细胞、血浆、血小板止血纠正贫血;一路为拉贝洛尔降压治疗;一路为补液促宫缩治疗。输注血制品时,要严格核对血型及交叉配血结果,输注过程中密切观察各种输血反应;输注血小板时,应以患者能耐受的最大速度输入,因血小板静置1h后会发生板球凝集,从而影响疗效[1]。
3.2 凝血功能障碍的护理
3.2.1 由于HELLP综合征患者血小板减少,有出血倾向。因此,尽可能避免肌肉注射,用静脉给药,静脉穿刺时要先消毒,后扎止血带,拔针时局部按压至少3~5min,力度适宜,以免引起皮下出血或血肿,静脉采血时也应注意,护士应提高穿刺成功率,避免不必要的血管穿刺和在同一部位反复穿刺。为避免再次穿刺和确保静脉通畅,此患者使用静脉留置针,并且每次输液前严密观察静脉留置针穿刺部位有无渗血、红肿、疼痛,输液过程中也应加强巡视。
3.2.2 重度子痫前期剖宫产术后极易并发产后出血,此患者合并H ELLP综合征血小板减少,产后出血发生率明显升高,应动态观察剖宫产术后宫底高度、宫缩、阴道流血、腹部刀口愈合情况及辅料有无渗血渗液,注意全身皮肤、黏膜有无出血点、淤斑等。当患者皮肤黏膜出现淤点、淤斑时,应嘱其剪短指甲,避免搔抓,注意皮肤的清洁,体温升高时忌用酒精和热水擦洗降温;如出现鼻腔少量出血,可用消毒棉球或1∶1000肾上腺素棉球塞鼻,也可用拇指、食指按压鼻根处,同时冷敷前额部使血管收缩止血,如出血量大,应用油纱条填塞鼻腔,3d后取出;齿龋出血时,可用冰盐水漱口,或肾上腺素棉球贴敷。平时不剔牙,使用软毛牙刷,口唇涂润唇膏,防止干裂引起出血,血尿患者注意血尿的程度。重视患者主诉,定期复查血常规,注意血小板计数。合并HELLP综合征,血小板是最主要的依据[1]。
3.3 预防感染 由于HELLP综合征的溶血、血小板减少、贫血、低蛋白血症。患者抵抗力降低,易并发感染。应限制探视、保持病室安静,各种治疗护理应相对集中进行,避免声光等不良刺激。病室定时开窗通风,保持病室空气清新。各项操作严格执行无菌操作原则。遵医嘱给予抗生素,会阴擦洗2/d,会阴垫经常更换,保持外阴清洁。
3.4 溶血性贫血及肝酶升高的护理 卧床休息,平卧可减少机体耗氧,减轻肝脏负荷,增加肝血流量,利于肝细胞的恢复;注意观察心率变化,气促时给予吸氧;给予高热量、高蛋白、高维生素宜消化饮食,每天测量体温3次,防止发生感染;出现黄疸时,皮肤瘙痒、干燥,应做好皮肤护理,每日温水擦洗,避免使用刺激性肥皂,不要搔抓皮肤。计划生育指导,采取工具避孕,避免再次妊娠,不宜口服避孕药,以免加重肝脏负担。出院后定期门诊复查血压及肝、肾功能。
3.5 用药
3.5.1 肾上腺皮质激素。可使血小板、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善,尿量增加,平均动脉压下降[2]。产前给予地塞米松治疗,产后应继续应用,否则有血小板再次降低、肝功能恶化、少尿等危险。
3.5.2 喘定。剂量过大可引起心动过速、心律失常,用药过程中密切观察患者心律、心率。
3.6 保持有效的胃肠减压 有效的胃肠减压对减轻肠道压力,改善肠壁血液循环,减少肠道对细菌毒素的吸收至关重要。所以,胃肠减压期间应保持管道通畅及维持有效负压,密切观察引流的量、性状、色泽并记录,妥善固定胃肠减压管,加强口腔护理2次/d,预防和减少口腔细菌的滋生。
3.7 灌肠 灌肠可促进肠蠕动,清除肠腔积气及粪便,清除肠内毒物。纠正水、电解质及酸碱平衡失调,输液的量和种类根据脱水和呕吐的情况、尿量并结合血清电解质等化验结果决定。肠梗阻已存在数日及呕吐频繁者需要补钾。预防感染,使用针对肠道细菌的抗生素防治感染,减少毒素产生。鼓励患者早期活动,以利于肠功能恢复,防止肠粘连。
3.8 一般护理
3.8.1 安全护理。患者卧床可入厕,尽量减少活动,防止发生自发性出血。下床及外出时有家属陪护,防止发生意外。
3.8.2 舒适护理。给予半卧位,患者水肿明显,衣服要穿宽松、质地柔软的,经常更换,注意保持床上清洁干燥,定时翻身,翻身时,不要拖拉患者,避免损失皮肤。教会家属手法按摩,帮助患者肢体活动,双上肢用热毛巾湿热敷,注意温度,避免烫伤。注意观察注射部位的胶布有无过敏现象。教会患者及家属手法挤奶,保持泌乳通畅,避免发生奶胀。患者咳嗽明显,教会家属叩背方法,鼓励患者自己咳嗽。
3.8.3 饮食护理。给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食,多进食一些菠菜、芹菜、油菜、大白菜、木耳等。花生仁泡水喝,可升血小板。肠梗阻患者应禁食、禁饮,适当补液,加强营养,如梗阻缓解,患者排气、排便、腹痛、腹胀消失 12h后可进流质饮食,但应避免甜食和牛奶,进食时少量多餐,细嚼慢咽,避免暴饮暴食,24h后进半流质饮食,3d后进软食,应循序渐进逐步过渡,术后如无禁忌,鼓励患者早期下床活动,根据患者的耐受程度,逐渐增加活动量和活动范围,促进胃肠功能恢复。
3.9 心理护理 针对患者的焦虑恐惧心理,护理人员应给予理解和同情并耐心安抚患者,解除其心理压力,取得患者及家属的配合,使他们信任,有安全感,以良好的心态接受治疗。
HELLP综合征是一种严重并发症,直接威胁到母婴生命,孕期定期检查可较早识别并治疗妊高征。确诊HELLP综合征者应及时处理,控制妊高征,改善微循环,使用激素,及时终止妊娠,手术后的早期活动,都是治疗的关键。及时有效的治疗和护理,高度的责任心,精湛的技术是抢救成功的关键。
[1] 赵勇,耿素敏,许连秀.妊高征合并HELLP综合征血小板参数及直方图分析〔J〕.中国使用医药,2007,33(2):116.
[2] 乐杰.妇产科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社,2009:100.
医学理论与实践2011年19期