高血压前期的防控及治疗进展

汪树江

天津市宝坻区结核病防治所 301800

现代社会,随着人们生活水平的提高,生活方式的多元化,富含高脂高热量饮食的快速普及,生存成本及生活压力的增加,高血压及心脑血管疾病正逐年向年轻化发展,经统计,高血压及临界高血压人群是心脑血管病的高发群体,现已引起医务界的广泛关注。本文就临界高血压即高血压前期基本概念及防控治疗进展情况等内容作一综述。

1 高血压前期的定义及相关因素

心脑血管病的发病因素主要是高血压及动脉硬化,我国人群流行病学调查表明,血压从110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)开始,心脑血管发病危险随着血压水平持续升高而持续增加[1],当血压达到收缩压 120～139mmHg,或舒张压 80～89mmHg时,即本文所述高血压前期,现叙述如下。

1.1 高血压前期的设定 近年美国预防、检测、评价与治疗高血压联合委员会第7次报告(JNC-7)[2]对高血压的分期进行了大幅度修改,首次提出“高血压前期”(prehypertension)新概念。把收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg确定为“高血压前期”。其根据为：(1)血压处于120～139/80～89mmHg个体未来发生高血压的危险是血压处于更低水平者的 2倍;(2)血压 115/75～185/115mmHg,每增加20/10mmHg,心血管病危险增加1倍。美国心脏学会(American college of cardiology,ACC)2006年年会公布的预防高血压试验(trial of preventing hypertension,TROPHY)则提出高血压前期的血压标准为收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg,更是把注意力集中到高血压前期的防范上。这对高血压的诊治和其他心血管疾病的发生发展具有重要的意义。

1.2 高血压前期的现状 据统计,美国高血压前期的患病率是31%,大约有7000万患者[3]。高血压前期患病率男性高于女性,分别为39%和23.1%[4]。我国一项针对中国农村人口的研究也显示,高血压前期的患病率是47%,其中男性 51.2%,女性42.6%[5]。可见我国高血压前期患病率较高。所以增强高血压前期认识和防治力度显得非常必要。

1.3 高血压前期与心脑血管发病之关系 血压与心脑血管事件链的发生危险呈持续相关。心脑血管病的危险不仅仅发生在高血压,也发生在正常血压和高血压前期。对于高血压前期的患者,伴随的心血管病危险因素增加比血压增高更重要。且几乎所有高血压前期不论是收缩压或舒张压偏高者,尤以舒张压升高的更为明显,均伴有1个以上心血管病危险因素[6]。脑卒中发生率随血压增高而升高。高血压前期状态能显著增加心肌梗死和冠心病危险。靶器官损害在高血压的前期已经出现,在高血压前期时,大动脉弹性已显著受损,左心室舒张功能轻度受损,且大动脉弹性受损的严重程度与高血压患者相同;冠状动脉血流储备受损,为高血压靶器官受损的一个标志[7]。不管是否存在靶器官损害,高血压和高血压前期都与肾动脉硬化严重程度明显相关。Player[8]研究发现高血压前期与胰岛素抵抗的相关性,它可能是导致心脑血管病的重要原因。与正常血压组相比较,高血压前期组患者血液中与动脉粥样硬化相关的一些氧化应激标记物和炎症标记物水平增高。高血压前期与血尿酸和微蛋白尿也存在着一定的关系[9]。因此对高血压及高血压前期的有效防治是减少心脑血管病发生的重要措施。

1.4 高血压前期与危险因素 综合多因素分析提示年龄、性别、文化程度、职业、吸烟、饮酒、缺乏运动和工作种类是高血压前期的危险因素。身体重量超标与高血压前期的发病独立相关。研究发现[10],高血压前期组中至少50%合并一种代谢异常,其中约有合并两种代谢异常为20%,高血压前期患者合并脂代谢异常与肥胖同时发生的病例明显高于与对照组。代谢异常中高腰围(WC)与高甘油三酯(TG)更可能出现聚集。中国心血管健康多中心合作研究以中国苏南经济发达地区城市和农村两社区人群为资料,对578例高血压前期患者(病例组)和666例理想血压者(对照组)合并多代谢异常的情况进行分析,结果显示合并各类代谢异常的比例病例组均明显高于对照组[11]。因此加强健康教育,通过干预引导居民改善不良的生活方式,控制肥胖尤其是腹型肥胖的发生率对于控制高血压的发展是十分必要的[12]。

2 高血压前期的防控

最近公布的欧洲高血压治疗指南有关高血压前期的处理,主要是积极改良生活方式。包括戒烟、减肥、限制钠盐、增加体力活动和控制各种危险因素等,有合并3个以上危险因素的患者应考虑药物治疗,对合并糖尿病或靶器官损伤的患者若单纯生活方式改善不能把血压控制到130/80mmHg或更低,应立即开始药物治疗。应针对高血压患者不同的危险分层制定不同的治疗方案。对于所有高血压患者,血压均应控制在140/90mmHg以下,方可减少急性冠脉综合征(ACS)及缺血性或出血性脑血管病的发生。

3 高血压前期的治疗

3.1 非药物治疗 改变生活方式是JNC-7指南[1]对高血压前期患者推荐的主要治疗方式。其中包括(1)减轻体重,保持体重指数(BMI)在18.5～24.9;(2)采取DASH(dietary approaches to stop hypertension)饮食,即终止高血压膳食疗法,特征是食用富含蔬菜、水果、低脂乳制品、粗粮、家禽、鱼以及坚果果仁等的低脂肪、低胆固醇、高钙、高钾、高镁及高膳食纤维的健康食品。DASH研究[13]显示,坚持DASH饮食,可以使血压降低6/3mmHg;同时减少盐的摄入可以更进一步降低血压。最近的一项短期研究表明,减少碳水化合物的摄入,代之以蛋白质或不饱和脂肪可以在DASH饮食的基础上进一步使血压下降;(3)增加体能锻炼。目前运动处方的大致特点为：以有氧运动为主,强度保持在小于70%最大氧耗量(VO2max)的中低强度范围内,最好每日一练,每次运动持续30 min以上,运动周期不少于10周等;(4)减少饮酒(酒精摄入量30ml/d)。有人采用肌电生物反馈疗法对高血压前期大专学生进行治疗,结果显示治疗组平均收缩压和和平均舒张压较治疗前均有明显降低[14]。

3.2 药物治疗 动物试验[15]证明,早期应用血管紧张素转换酶抑制剂可以有效降低此后相当长时期内高血压的发病率。因此,在前期对肾素-血管紧张素系统的抑制可能会阻止高血压的进展。Elmer等[16]观察18个月行为干预对高血压前期及1级高血压患者的影响,结果表明对高血压前期患者进行多重行为干预可改善血压水平,并能延缓临床高血压的发生。在努力改良生活方式的基础上,对高血压前期人群早期使用坎地沙坦可延缓高血压出现。

4 治疗原则和目标

根据WHO的界定,人类的健康与长寿,40%依靠遗传和客观条件,60%依靠自己的生活方式和心理行为习惯。在我国,高血压存在低知晓率、低治疗率、低控制率现象。因此对于高血压前期患者实施第四医学行为[17]即“自己的健康自己管理”非常必要。研究发现[18]经过社区卫生服务性干预后,干预组控制体重、调整情绪、戒烟、戒酒、加强锻炼的比例明显高于对照组。因此改善生活方式仍然是最基本的预防和治疗措施。对合并多个心血管疾病危险因素、糖尿病、心肌梗死、脑卒中或肾脏疾病的患者,应在非药物治疗的基础上进行药物治疗,把血压降到130/80mmHg或以下。药物治疗建议首选肾素-血管紧张素系统抑制剂,对于盐负荷相关性高血压,可首选噻嗪类利尿剂。根据患者的不同情况分别采取针对性治疗措施。建立以社区为单位的血压检测和干预。王秀莲发现[19]经过社区护理干预,90%的患者日常生活能力提高,血压由干预前的170/120mmHg降为132/90mmHg,且95%的患者能坚持治疗。虽然目前临床实践与高血压指南目标的实施之间存在一定的距离,但随着对高血压前期危害的认识以及防治措施的进一步研究,人们的观念和行为将朝着更有利于健康的方向变化。

[1] 中国高血压防治委指南委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版)〔M〕.北京：人民卫生出版社,2005：7.

[2] T he seventh report of Joint National Committee on prevention,detection,evaluation and treatment of high blood pressure,JNC-7〔J〕.Hypertension,2008,43(5)：31.

[3] Qureshi AI,Suri MF,Kirmani JF,et al.Prevalence and trends of prehy pertension and hypertension in United States：National Health and Nutrition Examination Surveys 1976 to 2000〔J〕.Med Sci Monit,2005,11(9)：CR403-409.

[4] Greenlund KJ,Croft JB,Mensah CA.Prevalence of heart disease and stroke risk factors in persons with prehypertension in the United States,1999-2000 〔J〕.Arch Intern M ed,2004,164：2113-2118.

[5] Sun Z,Zheng L,Wei Y,et al.Prevalence and risk facto rs of the rural adult people prehypertension status in Liaoning Province of China 〔J〕.Circ J,2007,71(4)：550-553.

[6] Liszka HA,Mainous AG,King DE,et al.Prehypertension and cardiovascular morbidity〔J〕.Ann Fam Med,2005,3(4)：294.

[7] Erdogan D,Yildirim I,Ciftci O,et al.Effects of normal blood pressure,prehypertension,and hypertension on coronary microvascular function〔J〕.Circulation,2007,115(5)：593-599.

[8] Player MS,Mainous AG,Diaz VA,et al.Prehypertension and insulin resistance in a nationally representative adult population〔J〕.J Clin Hy pertens(Greenwich),2007,9(6)：424-429.

[9] Kim BJ,Lee HJ,Sung KC,et al.Comparison of microalbuminuria in 2 blood pressure categories of prehypertensive subjects〔J〕.Circulation,2007,71(8)：1283-1287.

[10] 周慧,胡晓抒,郭志荣,等.高血压前期的血压水平与多代谢异常的关系〔J〕.中华流行病学杂志,2005,26(11)：892-896.

[11] 王珍,郭志荣.高血压前期与多代谢异常的关系〔J〕.江苏医药,2005,31(4)：302-303.

[12] 王创新,李兆民,赵云.济南市历城区城乡居民高血压流行现状与影响因素研究〔J〕.中国慢性病预防与控制,2007,15(1)：55-57.

[13] Sacks FM,Svetkey LP,Vollmer WM,et al.Effects on blood p ressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension(DASH)diet〔J〕.N Eng l J Med,2007,344：3210.

[14] 汤之明,彭胜修.生物反馈疗法对大专学生高血压前期的临床疗效〔J〕.中国实用医药,2008,3(8)：59-60.

[15] Wu JN,Berecek KH.Prevention of genetic hypertension by early treatment of spontaneously hypertensive ratswith the angiotensin converting enzyme inhibitor cap top ril〔 J〕.Hypertension,2007,22：139-146.

[16] Elmer PJ,Obarzanek E,Vollmer WM,et al.Effects of comprehensive lifestyle modification on diet,weight,physical fit-ness,and blood pressure control：18-month results of a randomized trial〔J〕.Ann Intern Med,2006,144(7)：485-495.

[17] 杨菊贤.行为医学与肿瘤的整体康复〔J〕.中国行为医学杂志,2003,12(2)：121-122.

[18] 孙宗建,张青碧,叶运莉.某社区高血压患者第四医学行为社区干预效果评价〔J〕.现代预防医学,2008,35(9)：3717-3718.

[19] 王秀莲.高血压病的社区护理干预评估〔J〕.现代预防医学,2008,35(21)：4173-4174.