脑室外引流术后脑室感染的治疗及观察

朱 芹 江苏省连云港市第一人民医院 222000

脑室出血、脑室系统肿瘤、蛛网膜下腔出血后脑积水等经脑室系统的手术操作,特别是经脑室穿刺外引流术后引流脊液的易发生脑室感染,是神经外科的常见并发症,如果处理不当,可严重影响病人的预后,甚至危及病人生命。我院2001年6月-2009年6月治疗脑室出血、脑室系统肿瘤、蛛网膜下腔出血后脑积水等手术120例,术后行脑室穿刺外引流术,术后给予脑脊液持续外引流,术后发生脑室感染13例,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例病人中男65例,女 55例,年龄3～76岁,平均年龄48岁。13例发生脑室感染,占 10.83%,其中男8例,女5例,平均年龄53岁。均表现为高热、意识障碍加重、脑膜穿刺征阳性。13例病人中脑室外引流时间超过2周的12例;2周内1例;脑室感染发生率为10.83%。

1.2 实验室检查 脑室内引流脑脊液混浊,呈毛玻璃样、乳糜样、黄色,白细胞数为(0.15～4.5)×109/L;脑脊液内蛋白均增高(0.45g/L以上),所有病例脑脊液糖及氯化物含量均降低。脑脊液细菌培养阳性者11例,其中革兰氏阳性球菌7例(表皮葡萄球菌4例,金黄色葡萄球菌 2例,松鼠葡萄球菌1例);革兰氏阴性杆菌 4例(肺炎克雷伯菌3例,阴沟肠杆菌1例)。

1.3 治疗 脑室感染诊断明确后均采用脑室穿刺外引流术,并且给予脑室内灌洗引流治疗,辅以全身用药。本组13例病人均采用侧脑室额角穿刺外引流术,经外引流管内抗生素灌洗,采用进口注射用盐酸万古霉素(稳可信,美国礼来公司),规格500mg/瓶,用100mg/瓶生理盐水稀释为5mg/ml,经引流管缓慢注入5ml/25mg,夹闭引流管4h后开放持续引流,1～2次/d,密切观察生命体征及病情变化。同时全身使用有效抗生素,有真菌感染者进行抗真菌药物治疗,加强全身营养支持治疗(加强营养,纠正低白蛋白血症),灌洗引流5～21d。

2 结果

本组13例均采用脑室内万古霉素灌洗持续引流治疗及全身合理使用有效抗生素,收到良好治疗效果,全部治愈。

3 讨论

脑室感染又称脑室炎或脑室室管膜炎,是神经外科致命性颅内感染,其中脑室内积脓病死率极高。脑室外引流是脑室感染的主要原因之一。有统计,近期文献报道脑室感染率在5%～27%[1],脑室外引流术后并发脑室感染者是未行脑室引流的9.4倍[2]。

在诱发因素存在的情况下,细菌一旦侵入脑室,控制感染则相对困难[3]。本组病例脑室感染率为10.83%,分析其原因有：脑室外引流术后造成脑室与外界相通,特别是脑室出血病人反复行脑室内尿激酶冲洗易造成逆行感染;脑室外引流置管时间长(尤其脑室置管外引流时间超过2周),如果引流管10d以上不能拔除时,应考虑脑室内万古霉素灌注预防脑室感染,易感院内感染病菌(表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等院内感染菌)[4]可能成为重要感染源。

笔者在持续脑室外引流的临床工作中总结出以下几点,以降低脑室外引流并发脑室感染的发生率：术前对病人基本情况做综合评估,严格掌握手术外引流的指征。术前、术中、术后实行规范操作,特别注意避免因为操作不当造成通过引流管逆行颅内感染。如正确放置引流袋,防止引流袋内引流液倒流入颅内,保证引流袋与接口牢固结合,24h更换1次引流袋,更换引流袋时严格消毒引流管口等。观察脑脊液引流的量、性质、颜色,尽量每天对脑脊液做常规、生化检查,能够较早提示脑室感染的可能。术后对引流管的有效护理(如避免引流管的磨破、避免引流管口与空气的接触等)也能降低脑室感染的发生。引流管应该选择高压消毒的硅胶管,注意引流通畅,防止切口脑脊液漏,拔除引流管后,常规消毒缝合拔管处,无菌敷料包扎后弹力绷带加压包扎。对病人营养支持,纠正低白蛋白血症,改善其全身情况及免疫力在一定程度上也可以降低脑室感染的发生。

脑室外引流术后一旦确诊为脑室感染,均行脑室外引流管内抗生素的灌洗治疗。治疗中应注意：脑室感染诊断明确后,以脑室内灌洗引流治疗为主,并且辅以全身用药。原则上根据药敏结果选用抗生素,考虑到有些药物对脑组织的刺激,神经毒性反应,首选进口注射用盐酸万古霉素(稳可性),13例感染均治愈。也有医生根据药敏选用丁胺卡那霉素30～50μ g等脑室内给药,也取得满意效果[5]。抗生素盐水应该现配现用,天气冷时要适当加温以避免液体太冷刺激引起癫痫等不良反应,首次灌冼时宜少量缓慢进行,灌洗时间在3～5min完成,观察无反应后再逐渐加量至25mg/5ml/每天1次至5ml 2次/d。灌洗液药物浓度不可过高,笔者的经验是5mg/ml,灌洗速度不宜过快,一次缓慢灌洗时间在 3～5min,避免因灌注速度过快而发生的不良反应。灌洗量不宜过多,灌注前将脑室外引流管缓慢放低释放5～10ml左右脑脊液后再注入万古霉素液,可以降低部分颅内压,并且夹闭引流管过程中密切观察神志、瞳孔等变化,一旦病人意识障碍加重,随时开放脑室外引流管。灌洗液抗生素浓度过高、温度过低、冲洗速度过快等易引起癫痫发作。避免以上因素,应用抗癫痫药物也可以预防癫痫发作。

脑室抗生素灌洗引流有以下优点：提高了脑室内和蛛网膜下腔的药物浓度,直接发挥其抑菌和杀菌作用,而不受血脑屏障的影响。每天抗生素灌洗引流能不断的置换脑室内的炎性脑脊液,减轻细菌毒素和有害物质对神经组织的损害,尤其脑室内积脓时,使临床症状得以缓解。防止和减轻脑脊髓蛛网膜的炎性粘连,缩短治疗时间。可以动态观察脑脊液的外观,随时留取脑脊液标本做检查,观察治疗效果,以指导治疗。

[1] 周强,邢俭,任铭,等.万古霉素脑室内灌注治疗儿童脑室感染研究〔J〕.中华神经外科杂志,2009,9：838.

[2] 程谦,方好,丁斌,等.持续脑室外引流并发脑室感染因素分析〔J〕.中华神经医学杂志,2006,2：199.

[3] 赵新亮,申长虹,甄自刚.神经外科术后颅内感染的临床研究〔J〕.中华医院感染学杂志,2006,16：277.

[4] 邓群,李德泽,李巧珍.脑积水脑室-腹腔分流术后颅内感染危险因素的前瞻性研究〔J〕.中华综合临床,2002,12：1118.

[5] Alberto FC.Intrathecal administration of antibiotics in adult patients〔J〕.Rev Chil Infect,2003,20 ：89.