应用负压封闭引流技术联合(肌)皮瓣治疗褥疮的护理体会

葛梅菊 浙江省平湖市第二人民医院外科 314201

褥疮,民间俗称“席疮”。近年来随着社会老龄化的演变,脑梗死、脑中风、帕金森综合征、老年痴呆症的发病率增多,如伴有全身营养差的老年人护理不当,常见发生褥疮,高位截瘫患者、骨折后长期卧床患者也常发生[1]。经久不愈的褥疮如果没有正确的治疗和预防感染措施,将导致褥疮感染,由于褥疮周围的皮肤组织营养不良,致使感染往往迁延不愈,甚至渗入肌层、骨和关节,导致感染面积增大,肌肉感染坏死、骨髓炎以及关节内感染,最终全身感染,甚至威胁患者的生命[2]。下面笔者就应用VSD结合(肌)皮瓣修复Ⅲ度以上褥疮2例的护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例1：聂某,女,47岁,2010年10月20日入院,因“跌伤致左股骨颈骨折伴骶尾部褥疮3个月”入院,患者因不听从医嘱,拒绝住院治疗,在家中卧床护理欠缺,导致骶尾部褥疮,患者迁延病情,未至医院就治,发展为Ⅳ度褥疮,收治入院。病例2：王某,男,20岁,2010年11月 10日入院,该患者于19个月前外伤后出现腰背部疼痛,双下肢完全不能活动,大小便失禁,术后3个月右臀部出现皮肤破溃,未系统治疗,破溃处经久不愈,其下潜行扩大,右侧坐骨结节处Ⅲ度褥疮收治入院。

1.2 手术方法

1.2.1 材料：(1)采用由武汉维斯第医用科技有限公司生产的一次性使用负压引流护创材料(VSD),型号：15cm ×10cm×1cm;规格：VSD-2-15×10×1。以及一次性使用负压治疗吸护垫。(2)英国施乐辉公司提供的生物透性薄膜,该产品具有易于粘贴,无过敏性,透气、透湿性能好等特点。(3)负压吸引器使用天津同业科技公司生产的无噪音负压吸引器。

1.2.2 手术治疗过程：(1)彻底清除褥疮面坏死组织,针对深达骨面的,清除感染骨膜及部分受感染骨皮质。(2)置入VSD材料：将VSD材料修剪成与创面腔大小相一致的形状,敷贴于创面或置入创腔内,缝合于伤口周围固定。(3)封闭创面：将创面周围皮肤清洁干燥,用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面及硅胶管,覆盖范围应超过创缘5cm以上。(4)连接负压：将引流管接中心负压吸引器吸引,调整负压至16.7～26.7k Pa,以可以看见敷料收缩、手触变硬并有液体引流出为度。(5)负压引流时间：持续负压引流7～10d后,取出敷料,如肉芽新鲜或仅有少量分泌物后行局部皮瓣或者肌皮瓣治疗。(6)在治疗过程中,根据分泌物培养+药敏选用足量敏感抗生素控制感染。采取综合措施纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、高血糖等,积极支持疗法,提高机体免疫力。

1.3 护理与观察 (1)褥疮长久不愈,患者蛋白质大量丢失,全身状态差,围手术期嘱患者加强营养,多食富含优质蛋白的食物。(2)告知患者治疗方案,以及采取此方法的优点和好处,取得患者的理解,消除患者的顾虑。(3)对右侧坐骨结节处Ⅲ度褥疮患者,因创面靠近肛门部,术前给予肠道准备、术后暂禁食,予胃肠外营养,控制患者在术后7 d才大便,以免患者大便污染创面而引起感染。(4)观察创可贴膜有无漏气,负压引流装置是否引出少量液体,创面经负压处理后,要注意创面不可受压,指导协助患者自己变换体会。负压吸引必须维持在一个稳定的状态,调整负压至16.7～26.7 kPa,以可以看见敷料收缩、手触变硬并有液体引流出为度。海绵与创面之间应不留腔隙,若敷料隆起,创面潮湿,有液体聚集,提示负压失效,应立即处理。如果引流数天后VSD敷料干瘪变硬,无液体引出,可从引流管向敷料中注入一定量的生理盐水,以敷料重新鼓起恢复弹性为度,然后引流管口再接负压,可反复几次,使VSD敷料恢复弹性。(5)观察术后(肌)皮瓣血运情况,是否有苍白、发紫或淤血现象,有无水泡形成,肌皮瓣有无坏死。

2 结果

在临床护理中聂姓患者出现薄膜下积液现象,经重新贴膜后恢复负压,术后2周拆线后甲级愈合,愈合时间3～5周。王姓患者因皮瓣靠近肛门,拆线后形成一小溃疡面,换药2周后愈合。2例随访14个月,无再发。

3 讨论

褥疮是久病卧床的常见并发症,临床上有许多传统的治疗方法,主要是换药,使其缓慢愈合,这不仅需要较长时间,也常常在愈合后复发。面积大而深的褥疮存在着较大的治疗难度,治疗时间长及费用高,同时也增加了护理的难度和产生其他并发症的几率。

封闭式负压引流技术的出现,被认为是创面处理的一次革命性进步,此方法优点在于能显著提高创面血流量,促进坏死组织和细菌清除,吸走局部坏死组织和细菌所产生的毒素,阻止和减少全身炎性反应综合征,能加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖,增加毛细血管流量,促进毛细血管新生,降低创面中基质免疫蛋白酶活性.增加纤维连接蛋白含量,可有效减少抗生素的使用、局部换药次数等[3]。该技术的关键是：清创彻底,保持有效持续负压引流,一次负压引流时间不能太长,一般为7～10d,必要时可以更换敷料。

对于创面的修复,简单切除,对边缝合,造成术口持续张力,骨质面疤痕形成而致使手术失败;应用滑动皮瓣,星状关闭缝合疮口等常因皮肤血运差而出现坏死不愈合,而肌皮瓣的应用在一定程度上弥补了临床上存在的问题。肌皮瓣有如下优点：局部血运良好,所取肌皮瓣中不但其肌肉有来自滋养动脉的量变血运,而且有着较强的抗感染能力,因皮肤血运未受破坏,加之肌肉本身为软组织缺损的良好的基底,有良好的衬垫作用,减少了空腔,可减少手术后的压迫复发。

如何能让难愈性褥疮能早日治愈,是医护人员努力的方向和目标;这就要求医护人员在实践中不断地总结与创新,利用患者的康复潜能,运动、营养和使用切口负压引流技术与肌皮瓣治疗相结合,让患者早日全身心的康复。VSD结合肌皮瓣手术,在同时加强围手术期的综合治疗时可以有效、快速的修复褥疮,故可以作为较复杂褥疮的常规治疗。

[1] 李瑛.封闭负压引流治疗顽固性褥疮的护理体会〔J〕.浙江创伤外科,2009,14(5)：76.

[2] 易江平.VSD临床应用的观察和护理体会〔J〕.中华现代护理学杂志,2009,6(19)：86.

[3] 杨勇,曾礼学,王爱民.VSD在四肢广泛皮肤剥脱伤救治中的应用〔J〕.中国医药指南,2008,19(6)：65-66.