危重症71型肠道病毒感染手足口病23例护理体会

孙 岚 陈宝川 何秋萍 陈丽芳 福建省泉州市儿童医院 362000

自2008年5月至今我国手足口病仍处于流行,而2010年5—10月处于流行高峰,2010年本地区仍以71型肠道病毒(以下简称EV 71)为最重要的病原体。EV 71为小RNA病毒科肠道病毒属,临床以发热、手、足、口、臀部等部位疱疹为主要特征[1]。少数病例可出现严重中枢神经系统并发症和呼吸循环衰竭而致死[2]。现将我科收治23例危重症EV71感染手足口病病例总结护理体会,为进一步提高危重症EV71感染手足口病护理水平及提高抢救成功率提供临床参考。

1 临床资料

1.1 对象 23例危重症EV 71感染手足口病患儿均为我院2010年1—12月收治病例,均经福建省泉州市疾病控制中心病原学(Real-time RT-PCR法)检测为EV 71核酸阳性。临床诊断符合卫生部《手足口病诊疗指南(2010版)》的诊断标准[3]。

1.2 临床特征 23例危重症病例中,男13例,女10例,年龄6个月～5岁,年龄中位数2.4岁。发热持续时间5.1d(2～8d),所有病例皮疹小、少,8例口腔1～2个小疱疹,11例手或足或会阴部数个小疱疹;起病至出现危重症合并症的平均时间为2.2d(2～5.5d)。23例均出现中枢神经系统受累症状,主要表现为：嗜睡、精神极度倦怠(13例),昏迷(5例),肢体抖动(20例),四肢抽动(17例),惊跳(12例),抽搐(3例);口吐白沫(13例),口吐粉红色泡沫(10例),抽泣样呼吸(15例),肺部湿啰音(17例);全身皮肤苍灰,四肢皮肤花纹,四肢末端冰凉,毛细血管再充盈时间＞3s 12例。瞳孔缩小(10例),瞳孔忽大忽小(12例),对光反射迟钝(8例),对光反射消失(12例)。

1.3 辅助检查 23例危重症病例均行以下辅助检查：(1)床边胸片检查,8例右肺肺水肿,10例双肺肺水肿,3例双肺肺出血,2例双肺纹理增粗;(2)床边心脏彩超：10例左心收缩功能减弱,13例左心收缩功能正常;(3)检查脑脊液：均符合病毒性脑炎特征,细胞数增高(0.025～0.598)×109/L,以淋巴细胞为主;(4)血糖检查：15例升高(7.5～14.5mmol/L),8例正常;(5)血常规：白细胞升高15例,其中＞20×109/L 10例,以中性粒细胞为主;(6)C-反应蛋白检查：12例＞5mg/L,11例正常;(7)生化全套：Na+1(代表钠离子)13例129～133mmol/L,10例正常;CK-MB 5例轻度升高,18例正常;乳酸7例升高,16例正常;(8)血气分析：3例p H＜7.35,PCO2＞50mm Hg 20例正常;(9)EV 71检测：15例咽拭子(Realtime RT-PCR法)检测为EV71核酸阳性,8例脑脊液(Realtime RT-PCR法)检测为EV71核酸阳性。

1.4 治疗和转归 所有病例入院后立即予冰帽、降温毯、心电监护,中心静脉压、中心动脉血压监测,予高 PEEP(10cm H2O)机械通气呼吸支持,大剂量甲基强的松龙(10mg/kg,1次/8h)抑制炎症反应,大剂量丙种球蛋白〔1g/(kg◦d)×2d〕和热毒宁抗病毒治疗,甘露醇、速尿、白蛋白降颅压治疗,磷酸肌酸钠营养细胞代谢、硝酸甘油改善全身微循环等积极抢救,入院3～7d所有患儿神志转清,生命征稳定,进入康复治疗。5例患儿出现单侧肢体肌力下降,6例出现声嘶,吞咽功能较差,3例患儿出现四肢肌力肌张力增高,目前均在进行营养神经细胞药物和高压氧康复治疗中。

2 护理体会

2.1 重症患儿单独隔离治疗 观察病情变化,预防并发症,定时测量生命体征,注意面色、神志、瞳孔、心率的变化,实时准确记录。体温的观察：体温37.5～38.5℃的患儿可予物理降温,如冰敷、温水擦浴等。38.5℃以上的患儿遵医嘱给予药物降温,有高热惊厥史的患儿要做好预防措施。如患儿体温骤降,则及时报告医生,并采取相应治疗护理措施。患儿的各种用具应该彻底清洗,或在阳光下暴晒1h;患儿的分泌物、呕吐物、排泄物需要经生石灰或3%的漂白粉混悬液作用2h,方可倒掉;凡接触过患儿的医护人员应在流动水下洗手,必要时用2%过氧乙酸溶液浸泡双手3～5min。尽量减少对皮肤的各种刺激;剪短指甲,必须时包裹患儿双手,防止抓破皮疹;物理降温时动作要轻柔,以免擦破皮疹;皮疹或疱疹已破裂者,局部皮肤可涂抹儿肤康擦剂、抗生素药膏或炉甘石水剂;臀部有皮疹时要勤换尿布,及时清理大小便,保持臀部清洁干燥,避免皮疹感染。口腔护理：可用棉签蘸3%碳酸氢钠溶液或者0.02%洗必泰溶液擦洗患儿口腔,然后在溃疡面上涂上锡类散。涂药时要观察口腔黏膜有无糜烂、溃疡及其他改变。勿刺激会厌部,以免引起恶心导致患儿拒绝涂药。患儿出现便秘,2d未排大便者,可给予开塞露塞肛通便。

2.2 并发症的观察 在护理过程中应注意观察有无出现神经系统症状：如头痛、嗜睡、烦躁不安、易惊、肢体抖动、双眼凝神、脑膜刺激征等;呼吸系统症状：如呼吸节律、呼吸频率及呼吸强度的改变;循环系统：如面色苍白、紫绀、出冷汗及末梢循环不良等症状出现,预防并发症的发生。若患儿出现以上症状,应立即报告医生,准备急救物品,积极予以抢救。

3 讨论

手足口病是好发于5岁以下幼儿的一种发热出诊性疾病。EV 71病毒是手足口病的主要病原体。目前世界上几起严重的手足口病爆发流行均由 EV 71引起[4～6]。EV 71感染的手足口病更易发生中枢神经系统和呼吸循环系统并发症,更为凶险,病死率高[7]。本组10例病例资料显示,危重症EV71感染手足口病发生年龄在2岁左右,病情进展非常快,从起病到出现危重症临床表现的时间为2～4d,救治困难。本组病例亦证实了该病的年龄特点和临床特征。鉴于病例数有限,尚需收集更多的病例,以期找到抢救危重症患儿的最佳治疗方案。

临床将EV71感染的手足口病分为四期：(1)手足口病期;(2)中枢神经系统受累期;(3)呼吸循环衰竭期;(4)恢复或后遗症期。其中第3期又分为自主神经失调-高血压/肺水肿出血期和循环衰竭——休克期。这期患儿最为凶险。危重症病例以中枢神经系统受累为表现,表现为脑炎-脑膜脑炎、脑干脑炎和自主神经失调等。第3期病变是自主神经失调为基础的。自主神经系统包括交感神经和副交感神经系统。在中枢神经系统影响下交感神经过度兴奋,大量去甲肾上腺素和肾上腺素短时间由交感神经末梢和肾上腺髓质释放到血循环中,血中儿茶酚胺水平明显升高,体循环血液重新分布进入肺组织而致肺水肿/肺出血[8];外周血管强烈收缩,致心脏后负荷加重,室壁应力增加和组织灌注不良;体循环有效血容量减少,血液黏稠度增加,血小板聚集形成血栓,使外周血管收缩更加严重而致血压明显升高;心率持续恶性加快,心脏舒张期时间明显缩短,心室充盈和冠状动脉灌注的时间明显减少而致心排血量减少和心肌缺血;心肌代谢增加,氧耗加大,心肌β受体密度下调,直接心肌毒性作用,心肌坏死,致心肌收缩力下降[9]。总之,交感神经过度兴奋致心脏以左心功能障碍为主的高阻低排型心力衰竭。当副交感神经过度兴奋,心率骤然下降,冠状动脉收缩,冠状动脉灌注严重不足,心肌大面积坏死,心脏收缩功能丧失而致死亡。硝酸甘油成人主要用于治疗和预防心绞痛、急性心肌梗死、高血压和心力衰竭,儿童应用较少。硝酸甘油的主要药理作用：(1)扩张外周小动脉,使外周阻力和血压下降,减少心肌耗氧量;(2)扩张外周静脉,降低左心室舒张末压和舒张期冠脉血流阻力;(3)扩张冠状小动脉,使心肌缺血区血流重新分布,缓解心肌缺血[10]。

所有患儿抢救成功在于：在积极治疗中枢神经系统并发症的同时,通过合适、有效的液体复苏,维持合适的血容量,降低血液黏稠度,减少微循环微小血栓形成,改善全身微循环。应用硝酸甘油抢救,使全身微循环血管扩张,外周血管阻力下降,尤其使冠状动脉扩张,冠状动脉有效灌注恢复,改善心肌功能,恢复心脏代偿功能,心输出量恢复,稳定心脏血液动力学,从而挽救患儿的生命。由于目前71型肠道病毒手足口病致呼吸循环衰竭的发病机制尚未完全清楚,有待于更多的临床和基础医学进一步研究,从而提高抢救成功率。

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[9] 樊寻梅.实用儿科急诊医学〔M〕.第 2版.北京：北京出版社,2005：126-131.

[10] 四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考(2005)〔M〕.成都：四川科学技术出版社,2005：502.