腹腔镜胆囊切除术432例护理分析

谢光琴 贵州省贵阳市乌当区人民医院 550018

我院自2009年1月-2011年6月,共做腹腔镜胆囊切除术432例,术后恢复好,均痊愈出院,现将临床护理体会分析总结如下。

1 临床资料

2009年1月-2011年6月,我院共行腹腔镜胆囊切除术432例,其中男193例,女239例,年龄24～ 70岁,平均年龄48岁;胆囊结石伴慢性胆囊炎357例,急性胆囊炎52例,胆囊息肉23例。女性比男性患病率高。

2 结果

经有效治疗效和精心护理432例行腹腔镜胆囊切除术患者,术后恢复顺利,体温控制正常,术后第1天拔除胃管、尿管,输液1～4d,翌日可离床活动及进食。平均住院5d,均痊愈出院,无1例出现并发症。

3 护理

3.1 术前护理 (1)心理护理：由于腹腔镜手术是近年新开展的手术项目,患者及家属存在各种顾虑,怀疑腹腔镜手术的危险性及手术的疗效,是否会产生并发症,心理上会出现一定的思想顾虑。因此,护士必须针对患者具体情况进行耐心细致的解释工作,介绍有关手术的基础知识与信息,让患者及家属了解手术的适应证、方法及优点,从而消除顾虑,增强治愈信心。(2)术前检查：做好术前各项检查,特别是B超,以了解结石的部位及有无手术禁忌证。(3)饮食指导：嘱患者进食低脂饮食,以防胆囊炎急性发作而影响手术。并禁食牛奶、豆类等易产气食物。(4)急性炎症期的护理：对于因急性胆囊炎住院患者,待炎症控制后再行LC术。期间护士应严密观察体温及腹痛情况,给予禁食、输入抗生素。为医生适时掌握手术时机提供依据。(5)皮肤准备：同腹部手术备皮范围。因脐部切口感染与脐部消毒不彻底有关。因此,特别强调脐部清洁,应用棉签反复擦洗脐孔,再用酒精擦洗,达到彻底清洁的目的,但擦洗时勿用力过猛,以免皮肤破损增加感染机会。(6)术晨留置胃管、尿管,以排空胃和膀胱,避免手术中误伤。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理。(1)体位：LC一般采用全麻,故术后患者取去枕平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。麻醉清醒后取半卧位,可减轻腹部张力,利于切口愈合。一般6h后可起床活动,次日晨可下床活动。(2)饮食：患者如无明显恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状,可于术后6h开始进少量流质饮食,如有恶心、呕吐、腹胀等不适,进食可适当延迟,先进流质,术后第1天可进半流质饮食,如无不适可进普食,但进食当天忌牛奶、豆浆、过甜流质等产气食物,防止术后肠胀气。(3)切口护理：LC患者术后腹壁仅留4个0.5～1cm大小的创口,术后24h内严密观察腹壁 4处穿刺口,是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况,及时更换敷料以防切口感染。(4)引流管护理：术后一般不置引流管,估计有出血、胆漏或感染者,放置引流管,保持引流管通畅,观察引流液的量及性状。观察患者的面色及精神状况,并观察伤口有无渗血,以早期发现有无内出血的表现。(5)预防呼吸道感染：常规给氧,以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症,为预防全麻后喉头水肿、肺部感染等并发症,术后及时清除口咽部分泌物,嘱患者有痰时尽量咳出,必要时协助拍背咳痰。对无心肺疾病患者,鼓励其早期下床活动。(6)术后疼痛：腹腔镜手术创伤小、疼痛轻,疼痛一般可以耐受,不需应用特殊处理,24h以后逐渐缓解,如有疼痛可适量应用镇痛剂。术后肩痛由于发生原因可能是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙,刺激膈神经所引起。一般在短期内可自行消失,不需特殊处理,注意给患者做好解释工作。

3.2.2 并发症的观察及护理。(1)出血：为LC最常见的并发症。多为术中钛夹位置不妥或脱落,胆囊床渗血所引起。严密观察患者神志、血压、脉搏的变化及引流液的量和颜色,若脉搏快、血压下降,引流量短时间内超过100ml且颜色鲜红,应考虑出血,立即通知医生。必要时再次手术。若戳洞处出血应及时更换敷料并压迫止血。(2)皮下气肿：术后观察呼吸频率变化情况及有无咳嗽、腹痛,有无皮下气肿,若有皮下气肿,呼吸频率增快,给予吸氧、改半坐卧位。严重患者要定时监测血气分析,给予相应治疗。(3)术后发生肠缺血的护理与观察：气腹由于压迫血管和小血管收缩常使内脏血流减少,合并动脉硬化、心血管病史,血呈高凝状态和手术时间过长的患者易发生肠血管栓塞,甚至发生肠坏死。术后要严密观察患者的生命体征及腹痛情况,如有腹痛、发热、腹肌紧张、昏睡、食欲不振和反应迟钝等,应考虑此病。(4)胆道损伤-胆漏：胆漏胆道损伤为LC最严重的并发症之一。发生胆漏的原因可能是：术中误伤胆管、胆囊管生物夹脱落或夹闭不全。术后应严密观察患者有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征表现,可伴有剧烈的恶心、呕吐,出现以上症状应立即报告医生并及时处理。(5)黄疸的观察及护理：LC后黄疸多因处理胆囊动脉出血或钛夹夹闭胆囊管时错误钳闭胆总管,造成胆总管完全或部分阻塞,或肝功能不全引起,或由于术后胆汁排泄不畅所致。应注意观察胆汁引流的动态变化,患者的皮肤、巩膜是否黄染,是进行性加重还是逐渐减退,要求护理人员仔细观察病情变化,出现异常,及时报告医生。(6)腹腔感染的观察及护理：引起腹腔感染的常见原因有出血、胆汁外漏入腹腔、术中损伤腹内脏器等。要注意观察患者是否有腹膜炎的变化,有无持续发热,如术后3d持续高热,伴有腹部胀痛,应考虑有腹腔内感染的可能,配合医生做好护理。(7)其他并发症：如气胸、下肢静脉炎、急性肾功能衰竭等,发现异常及时处理。

4 出院指导

腹腔镜胆囊切除术患者如不放置引流管,正常住院时间为3d,嘱患者出院后要注意休息,2周内避免剧烈活动,养成良好的饮食习惯,宜进高糖和丰富的维生素,易消化和低脂肪饮食,切忌暴饮、暴食及油腻、刺激性饮食物。注意个人卫生,保持切口清洁干燥,观察腹部情况,如有腹痛等异常情况,及时复诊。

腹腔镜胆囊切除术与传统的胆囊切除术相比较,腹腔镜胆囊切除术是一项新技术,具有创伤小、痛苦轻、瘢痕小、住院时间短和术后恢复快等优点。术前、术中、术后医护人员良好的配合将有利于减少术中损伤及并发症的发生。

[1] 曹伟新,李乐之.外科护理学〔M〕.第4版.北京：人民卫生出版社,2006：8.

[2] 王秋生,张阳德.内镜腹腔镜外科学〔M〕.北京：中国医药科技出版社,2001：53-54.

[3] 刘汉凤,崔荣.腹腔镜胆囊手术前后的护理特点〔J〕.中华现代临床医学杂志,2005,3(8)：746.