妊娠合并车祸外伤并发MODS顺娩1例及相关分析

杨翠玉 浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江省杭州市 310000

目前,国内外关于妊娠合并车祸外伤的病例鲜为报道,现就1例妊娠合并车祸外伤并发多脏器功能障碍综合征(MODS)而成功阴道分娩的病例做如下报道。

1 病例报告

患者,23岁,孕1产0,因“停经6个月余,电动车车祸外伤后神志不清40d”于 2010年7月10日急诊转入我院。入院查体：气切面罩给氧下,SpO299%,GCS评分3+T+5,T 36.5℃,BP 136/85mm Hg(1mm Hg=0.133k Pa),RR 24次/min,HR 128次/min,颈软,左侧瞳孔直径3mm,对光反射正常,右侧瞳孔直径4mm,对光反射迟顿,双侧眼球无震颤无复视,皮肤巩膜无黄染,两肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音,未闻及明显干湿啰音,心律齐,未闻及明显心脏杂音,宫高24cm,腹围85cm,胎心145次/min,四肢无水肿,双侧巴氏征(+),克氏征(+),双侧肌力V级,肌张力正常。急查血常规：WBC 18.2×103/μl,RBC 2.99×106/μl,Hb 9.3g/dl,Plt 384×103/μl,N 84%。肝功能：GPT 71IU/L,GOT 35IU/L,Alb 17.8g/L,TB 1.60mg/dl,DB 1.00mg/dl。C T 提示：左侧额叶巨大血肿,左侧颞顶骨及右侧枕骨骨折,脑积水。以“舒普深”抗感染、“氨溴索”化痰、输白蛋白、补液及营养支持等治疗。入院第4天出现肝酶、胆红素轻度升高,加用护肝药。入院第7天,出现呕吐2次,为胃内容物;GCS评分2-T-5,右瞳孔4/3.5mm,固定,左瞳孔 4/3mm,对光反射正常,考虑“脑疝?”,查 CT 示“脑积水加重”,加用“速尿、甘露醇”降颅压,决定择期同妇产科连台手术。入院第10天,肝功能恶化、凝血功能异常,考虑MODS,暂停手术,续对症支持治疗。入院第12天产程发动,自娩一活女婴,评分好,即送省儿保。产后母儿恢复良好。

2 讨论

妊娠妇女约1%～3%发生电动车(摩托车)事故,该事故占外伤致胎儿死亡病例的82%[1]。对于妊娠合并颅脑外伤的患者,治疗上更应重视妊娠期特殊的生理变化及胎儿对于缺氧及放射性物质的敏感性,需依据当时病情的严重程度、患者及家属对于胎儿的处置态度,权衡利弊后做出决定。该孕妇颅脑外伤后病况尚平稳,但全身情况较差(贫血、低蛋白血症、Sepsis),考虑家属要求积极救治母儿,胎儿孕龄约26周,在补液、抗感染、输血、输白蛋白及营养支持下,尽量延长孕周,提高新生儿的存活率及减少后遗症的发生。有关保守治疗的利弊已详细告知家属,表示理解。本例患者在孕20周、26周共行2次颅脑CT平扫及床边CXR检查(腹部屏蔽),估计辐射剂量为＜500mrad。美国妇产科医师协会明确指出辐射剂量≤5rad不会增加孕妇流产率和胎儿致畸率,目前大部分的放射性操作都是安全的[2]。当分娩发动或计划分娩时,麻醉医师和产科医师应该充分认识到于该类药物对胎儿的副作用,做好解救措施[3]。本病例中,未使用镇静药和麻醉药。目前该新生儿生长、智力、生殖器发育均在正常范围内,随访中。

该病例中,妊娠合并颅脑外伤基础上长期慢性消耗导致贫血、低蛋白血症,并发 Sepsis,在保守治疗期间发展为MODS,在积极抗感染、降颅压、护肝、降酶、改善凝血功能等治疗后,考虑剖宫产终止妊娠。后分娩自行发动,进展顺利,预后良好。该例分娩发动,考虑Sepsis细菌产物刺激蜕膜产生细胞因子、前列腺素合成增多[4],其中PGE2和PGF2a通过旁分泌作用于子宫平滑肌细胞受体促使子宫收缩,诱导分娩。本例是妊娠合并车祸外伤并发MODS而顺利阴道分娩成功例子。由此可见,对待1例SIRS类患者何时终止妊娠能获得有生机儿,但又能挽救孕妇不是容易的事;对于终止妊娠方式的选择上,剖宫产或阴道分娩也是值得探讨的问题。

总之,在妊娠基础上,特别是孕中晚期合并严重创伤、感染、病理产科等原发病后,发生 MODS变化更快、病情更加凶险、死亡率更高。危重孕产妇转入ICU监护治疗是一个明确的生命挽救程序。选择最佳的妊娠终止点也是产科医生一直探索的问题。随着现代医学发展,各临床专科更加系统化、专一化,将产科处理与多学科综合救治的理念结合起来,使抢救更加规范,更加集中,救治的成功率得以提高。

[1] Weiss HB,Songer TJ,Fabio AF,eta l.Death s related to maternal inju ry〔J〕.JAMA,2001,286：1863.

[2] Am erican College of Obstetrician s and Gy necologists.Guidelin es for diagnostic imaging during pregnancy〔M〕.C om mittee Opinion No.299,2004.

[3] F.Gary,Kenneth J,S teven L,et al.Wislliams obstetrics〔M〕.22ed.McGRAW-HILL Medical Pub lishing Division,2004：977-984.

[4] Winkler M.Role of cytokines an d oth er inflammatory mediators〔J〕.Br J Obstet Gynaecol,2003,110(Suppl 20)：118-123.