浅谈17例重症妊高征并发急性左心衰竭的临床处理

于 娟 吉林省德惠市中医院妇产科 130300

妊娠高血压综合征是孕产妇特有的常见病。如处理不当可严重危及母婴生命。现将我院妇产科自2006年以来收治的17例重症妊高征并发急性左心衰竭孕妇的临床处理结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例重症妊高征并发急性左心衰竭孕妇中,初产妇16例,经产妇 1例。年龄在21～30岁者12例,31～36岁者5例。孕35～37周者4例,38～42周者12例,42周以上者1例。

1.2 临床表现 17例患者血压为 150/110～190/130mm H g(1mm Hg=0.133k Pa),有蛋白尿(+～++)者6例,蛋白(+++)以上者11例,RBC压积＞0.35者 15例。心率在100～120次/min者 6例,在 120次/min以上者11例。本组17例患者心电图提示窦性心动过速8例,窦性心律不齐1例,心肌受损ST-T改变8例。全部病例入院前除有头痛、头晕、视力模糊外,均有不同程度的胸闷、心悸、咳嗽,夜间不能平卧等症状。病程2～30d不等。有10例在入院前15～30d全身出现水肿,体重明显增加。8例于入院时即有早期急性左心衰竭的表现,9例于入院后发生急性左心衰竭,表现为气急、紫绀、端坐呼吸、心悸、咳大量白色泡沫痰,2例咳粉红色泡沫痰。1例心跳停止2min后经抢救复苏。本组心衰发作时,心率增快至140～160次/min。有5例心尖部闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音,1例闻及舒张期奔马律,1例闻及似房颤,余10例未闻及生理及病理性杂音。2例X线胸片显示心脏扩大。

2 治疗

重症妊高征并发急性左心衰的治疗原则是尽快改善心肺功能,降低血管阻力,积极控制心力衰竭,预防抽搐。

2.1 改善心肺功能 常用面罩吸氧,应用扩血管药物如酚妥拉明等改善肺高压,提高血氧分压,降低心脏的负荷,纠正心肌缺血、缺氧状况。

2.2 控制心力衰竭 本病病情发展迅速,应快速给洋地黄制剂。首选西地兰0.4mg+25%葡萄糖液20ml缓慢静注,必要时2～4h后加用0.2～0.4mg。当病情缓解、自觉症状好转,心率降至 80～90次/min,肺部啰音减少或消失,呼吸困难明显好转,患者无需端坐呼吸即可。

2.3 利尿剂的应用 静注快速利尿剂,常用速尿20～40mg,在短时间内可使尿量增加,促进病情好转。

2.4 镇静剂 选用吗啡或杜冷丁50～100mg皮下注射,能起到良好的镇静作用。

2.5 降压、解痉防止抽搐 首选解痉剂为硫酸镁,首次剂量2.5g静脉推注,以后1～1.5g/h静脉点滴,24h硫酸镁用量20～22.5g。次日后维持量10～15g/d,连用2～3d。

2.6 严格掌握扩容指征 在解痉的基础上扩容,扩容剂的选择是胶体优于晶体。

3 结果

本组17例患者中,7例于心衰控制后24h内分娩,其中产钳2例、胎吸 3例、臀牵 1例、顺产1例;4例于心衰控制24h后引产,因48h引产未成功则行剖宫产;5例于心衰控制48h后自然发动宫缩分娩,其中产钳1例,胎吸4例;1例死亡,其死亡原因为重症先兆子痫合并急性左心衰竭、肺水肿。

4 讨论

重症妊高征心衰,一般发生在妊娠晚期。17例重症妊高征并发急性左心衰竭既往均无高血压、心脏病、心功能不全等病史。孕周均在35周以上,其中超过38孕周者占71%。关于妊高征的发病原因至今尚不明确,但其病理、生理变化日益受到重视。17例患者入院前2～30d均伴有心功能不全的表现,发生原因与其基本病理变化有关,即全身小动脉痉挛,血液黏稠度增加,周围循环阻力增加,相应的左心室后负荷随之增加。若继续发展势必造成心衰,临床上表现有窦性心动过速、心肌受损ST段改变、窦性心律不齐等,严重时发生心衰、肺水肿。

重症妊高征导致的心衰一般发生在妊娠晚期,诊断主要依据妊娠前无心脏病及高血压病史;妊娠晚期有高血压、蛋白尿、水肿及急性左心衰的症状和体征;排除其他心脏病。鉴别诊断应注意以下几种情况：(1)妊高征合并上呼吸道感染。(2)妊高征合并支气管哮喘。(3)快速过量输液或不恰当的扩容治疗,可引起高血容量性心衰。(4)应与其他妊娠合并心脏病鉴别如风湿性心脏病、高血压性心脏病等。

重症妊高征的治疗近年来已从过去的对症治疗进展到纠正病理生理的病因治疗。采用大剂量硫酸镁合并低分子右旋糖酐解痉、扩容等综合措施改善全身各器官及胎盘的血液灌注量,纠正组织缺氧。但应注意在扩容方面若使用不当或过量将会造成循环血容量增多反而加重心脏负担,使已有病理改变的心脏发生急性左心衰。本组17例中有1例即在扩容时出现急性左心衰,抢救无效死亡。因此,对于心血管负担过重,全身浮肿,有心功能不全的孕妇不能盲目的进行扩容治疗。在无良好的设备条件时,医护人员必须精心护理,严密观察患者的血压及心脏变化。一旦发生急性左心衰应立即进行抢救。

应适时终止妊娠,重症妊高征并发急性左心衰是直接危及母婴生命的产科急症,若不及时处理则孕妇病死率极高。17例孕妇中,除1例死亡,16例孕妇在终止妊娠后,重症妊高征的三大症状逐渐消失,心率降至100次/min以下,心功能恢复正常。除1例死胎,余15名新生儿发育正常。