带蒂大网膜填塞术治疗严重肝外伤15例体会

边明星 崔海潮 周 玲 江苏省阜宁县人民医院普外科 224400

严重创伤性肝外伤基层医院最常见,约占腹部损伤10%～15%,且多伴有合并伤,易延误诊断,处理复杂,仍有较高死亡率,约10%～25.6%[1]。回顾我院2000年1月-2010年6月共收治肝破裂87例,其中采用带蒂大网膜填塞治疗严重肝外伤(serious liver trauma,SLT)15例。死亡 2例,死亡率 13.3%。总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组SLT患者15例,其中男性10例,女性5例,年龄15～68岁,平均年龄38岁。闭合性损伤11例,开放性损伤4例。致伤原因:车祸10例,高处跌伤3例,被人打伤2例。单纯肝破裂6例,合并其他脏器损伤9例。受伤至入院时间2～22h,平均8h40MIn。腹腔积血量700～4 000m l,平均2 100ml。开腹时休克仍未得到纠正者11例。

1.2 辅助检查及诊断 15例腹腔穿刺均抽出不凝血液。行B超或CT检查15例均提示肝破裂或腹腔积血(积液)。术前诊断为肝破裂失血性休克合并肋骨骨折1例、血气胸1例、脾破裂2例、胰腺损伤1例、肾挫伤2例、颅脑损伤2例。

1.3 治疗方法 失血和止血是肝脏损伤治疗的核心问题,不能控制出血是早期肝脏外伤死亡的主要原因[2]。本组均在抗休克同时,紧急开腹探查,发现肝破裂伤周围有大凝血块时先不急于清除,用纱垫填塞行肝脏周围隔离,对肝裂伤活动性出血者用干纱布垫压迫暂时止血。排除无其他脏器破裂及空腔脏器穿孔后,再清除肝脏周围凝血块,估价肝裂伤程度。对肝脏伤口出血较大者,立即行肝血流阻断,本组5例在常温下阻断入肝血流8～15min,在直视下处理肝裂伤,结扎及缝合止血。止血后将带蒂大网膜(根据需要裁取)填塞于肝裂口内,本组13例采用此方法。对位于肝裸区近第2肝门处的裂伤范围广,出血难以控制者直接将带蒂大网膜填入肝包膜固定2例。术中输血 700～3 900m l,平均1 665m l。输液1 000～8 500m l,平均 3 600ml。

2 结果

本组治愈13例,手术死亡2例。死于合并严重颅脑外伤所致呼吸循环衰竭。住院时间为14～25d,平均20d。术后1年内随访未发现肝内血肿、积液及胆管出血。

3 讨论

严重肝外伤多数伴有休克,病死率很高,必须及时复苏,一旦确诊应立即手术,手术治疗中止血是首要环节。笔者体会带蒂大网膜填塞治疗SLT方法简单,取材方便,疗效确切。是处理SLT的首选术式,更适合基层医院应用。

3.1 切口选择 对疑有肝外伤的腹部钝性损伤,经腹腔穿刺抽出不凝固血液者,常规采用右腹直肌切口,必要时向右上腹加横切口直达腋前线,可充分显露肝损伤部位。本组15例均行右上腹腹直肌切口,其中2例加做右上腹横切口。

3.2 带蒂大网膜填塞 应用有活力的带蒂网膜置入肝裂伤深部治疗SLT自从1975年Stone和Lamb[3]首次报道后在外科领域很快得到了推广和应用。方法简便,术后并发症少,效果好。文献报道带蒂大网膜腹腔外移植后4d大网膜与被移植组织之间就有血管沟通,术后7d两组织之间紧密粘连并有肉芽组织生长。根据肝脏解剖学的特点,肝静脉、门静脉、肝静脉分支间均有吻合支,动物实验证明正常肝脏具有强大的再生能力[4]。M oore等报道带蒂大网膜血液供应丰富,肝裂伤深部填塞可消灭死腔,控制出血,促进肝组织修复。由于填入死腔内带蒂大网膜有丰富的巨噬细胞,可提供免疫保护,术后肝脏感染的发生率极低[5]。本组15例SLT均采用带蒂大网膜填塞术收到了满意的效果。笔者体会在手术过程中应该注意下列几个问题:(1)对于SLT止血彻底,应用带蒂大网膜填塞主要用于消灭死腔,促进裂口愈合及局部渗出物吸收为目的者,只需将大网膜与肝包膜用0号肠线间断缝合,松松固定免使深部大网膜滑出即可。(2)对于难以控制的活动性广泛渗血,将大网膜填塞后必须用0号肠线间断行肝裂口靠拢缝合,打结时裂口边缘尽量靠拢,使大网膜与肝裂伤创面之间形成一定压力,以达到止血目的。(3)对于位于肝裸区近第2肝门肝裂伤在病情危急时可将带蒂大网膜直接填塞加肝包膜固定即可收到满意的治疗效果。本组有2例肝裸区近第2肝门裂伤采用此方法,其中1例血压50/0mmHg(1mm Hg=0.133kPa)肝裂伤创面仍有出血,采用带蒂大网膜填塞加纱布填塞压迫止血,术后4h出血停止血压回升至正常。48h抽出纱布,无继发出血,基层医院遇到严重的肝破裂,用带蒂大网膜+纱布填塞止血法不失为一种合理的止血方法。

3.3 腹腔引流 本组病例笔者常规于上腹部肝裂伤周围及下腹部膀胱直肠窝或子宫直肠窝放置胶管引流,确保引流管通畅,待引流管无血液及渗出物流出后,分别于术后4～5d拔除肝脏周围引流管,8～12d拔除下腹腔引流管,术后未发生感染。术后发生胆汁性腹膜炎和败血症等均是引流不充分的结果。

严重肝外伤,常合并一处或多处合并伤。要遵循胸、腹、颅脑、四肢、脊柱抢救顺序,术前及时行胸腔闭式引流术和纠正反常呼吸运动。术后严密观察心、脑、肾、胃肠及肝功能变化,保持呼吸道通畅。及时纠正贫血,水电解质紊乱。加强胃肠外营养支持,预防和处理应急性溃疡、呼吸困难窘迫症以及急性肾衰竭等并发症。

[1] 覃谦,王力.严重肝外伤67例手术治疗分析〔J〕.中华损伤与修复杂志,2007,2(1):33.

[2] 黄志强.肝脏外科手术学〔M〕.第2版.北京:人民军医出版社,2007:83.

[3] 高乃荣.肝挫伤外科止血〔J〕.实用外科杂志,1996,8:497.

[4] 陈孝平,吴在德,严群,等.肝脏损伤的外科治疗〔J〕.中华外科杂志,1994,32:355-356.

[5] 黎沾良.严重创伤的损伤控制性手术〔J〕.中国实用外科杂志,2006,26(12):909-910.