慢性阻塞性肺疾病并发肺部真菌感染42例临床分析

殷建云 江苏省邳州市人民医院 221300

慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,但是是可以预防和治疗的疾病,COPD主要累及肺部,但也可以引起肺外各器官的损害[1]。现将我院2009年5月-2011年5月收治的COPD继发肺部真菌感染的42例患者,分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》标准[2],并继发肺部真菌感染,其中男30例,女12例,年龄50～75岁,平均年龄66.62岁,其中有长期应用广谱抗生素史39例(92.86%),其中20例超过3周;有长期应用糖皮质激素史20例(47.62%),其中3例合并糖尿病;其中有呼吸衰竭22例,气管插管机械通气 2例,无创呼吸机运用6例,合并肺心病20例,营养不良20例。

1.2 症状与体征 患者均有咳嗽、咳痰、气喘加重病史,其中发热11例,咯血丝痰4例,胸痛2例,咯拉丝样痰20例,查体时口腔黏膜白色附着物9例,肺部可闻及湿和(或)干啰音。

1.3 辅助检查 外周血白细胞升高18例,中性粒细胞升高21例。胸部CT检查肺纹理增多、增粗、模糊30例,有片状或团块12例。痰标本培养取清晨起床后用生理盐水漱口清洗后采集痰标本,其中痰标本培养白色念珠菌25例(59.52%),酵母样菌3例(7.14%),曲霉菌6例(14.29%),热带念珠菌5例(11.90%),光滑念珠菌3例(7.14%)。

1.4 诊断标准 肺部真菌感染诊断参考《侵袭性肺部真菌感染的诊断与治疗原则(草案)》[3],诊断标准:在发病的诊疗过程中出现呼吸系统的症状、体征、发热、白细胞增加;X线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影;影像学提示有肺部病变;应用抗生素治疗过程中病情恶化,用一般细菌感染不能解释;连续3次深部真菌培养为同一真菌;血、尿、粪培养为相同真菌。

1.5 治疗方法 诊断真菌感染后,除基本治疗外,根据痰培养结果选用氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等抗真菌治疗,半个月后改为伏立康唑片剂或口服液,注意观察肝、肾功能变化。以及痰培养及胸部CT检查。

2 结果

42例患者痊愈或好转33例(78.57%),自动出院5例(11.90%),2例死亡(4.76%),2例转院(4.76%)。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病急性加重成为第四位人类死亡原因,最主要原因为感染,除细菌、病毒外,由于COPD患者大部分为老年人,且长期使用抗生素、激素及一系列并发症导致肺部真菌感染在逐年上升,且居内脏真菌感染的首位[4],其中白色念珠菌最常见。但近几年来曲霉菌感染逐年呈上升趋势,已成为仅次于念珠菌的人类社会机会性致病真菌和首要致死性真菌[5],且病死率高。老年人易继发肺部真菌感染存在以下一些因素:(1)患者多为老年人。老年人肺屏障功能减退,机体抵抗力下降,且肠道内微生物平衡易遭到破坏,易继发真菌感染。(2)广谱抗生素运用。主要为:①长期运用,人体正常菌群多为敏感;均被杀死或抑制,导致机体内机会致病真菌得以恶性繁殖,终至菌群失调,长期运用易致肺、肾、骨髓等损伤,利于真菌生长,造成真菌感染。②档次增高。如碳青霉烯类、第三代头孢菌素、新喹诺酮类抗生素运用,导致菌群失调,真菌繁殖,造成二重感染。③抗生素联合运用。抗生素运用数量是患者的危险因素,用3～5种抗生素患者,真菌感染危险是用3种以下抗生素的12.5倍。以上因素,易发真菌感染。(3)COPD患者往往因气喘长期使用糖皮质激素,尤其农村COPD患者因经济困难,长期服用民间自制药物(往往含有激素),致机体抵抗力下降,免疫功能紊乱,易导致真菌感染。(4)COPD患者往往合并有肺心病、呼吸衰竭、糖尿病、低蛋白血症等均增加真菌感染机会。(5)患者住院时间长。患者之间,医患之间易导致交叉感染。

肺部继发真菌感染的早期诊断及及时治疗,对降低患者死亡率起重要作用。本组患者资料显示:COPD患者有以下情况者,需警惕继发肺部真菌感染可能:(1)年龄较大,呼吸困难加重,肺部阴影,经广谱抗生素治疗病情不见好转或更换抗生素,疗效亦不佳者。(2)出现发热,经抗生素治疗,反而出现高热不退。(3)长期低热,咳嗽,咯拉丝样痰或咯血,经长期抗生素治疗,效果不佳,患者病情反而加重者。(4)口腔、咽部见点状白苔。(5)广谱抗生素及糖皮质激素大剂量、长时间使用,对于以上情况者应尽早进行痰涂片、痰培养。由于近年来曲霉菌感染呈上升趋势,以我院统计数据来看,曲霉菌所占比率为真菌感染第2位,曲霉诊断取决于早期诊断及早期治疗,往往需组织学证据及微生物学证据等诊断。

但是由于我院条件有限,组织学证据及微生物学证据往往无法取得,且患者发病时往往病情危重。我院一般根据痰培养、痰涂片及临床表现症状、体征、辅助检查等,采取经验性抗真菌治疗,但经验性治疗不等于盲目性治疗,亦忌抗真菌药物的滥用。

因此,对于COPD患者需要警惕肺部真菌感染的发生,合理运用抗生素及激素,减少或尽量避免肺部真菌感染的发生,但由于我院条件有限,需引起高度重视,给予合理的经验性治疗,如加强支持治疗,增强机体抵抗力。

[1] 陆再英,钟南山.内科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2008:62.

[2] 中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460.[3] 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)〔J〕.中华内科杂志,2006,45(8):697-699.

[4] 蔡映云,任涛.肺真菌病的诊断治疗进展〔J〕.临床内科杂志,2001,18(5):328-330.

[5] Kikeren AM,Thomas P,Dav DD,eta l.A spergibsis:Pathogenesis,clinicalmanifestation,and therapy〔J〕.Infect Dis Clin N Am,2002,16(6):875-894.