血透患者动静脉内瘘的临床护理

徐湘萍 安徽省合肥市第二人民医院肾内科 230011

动静脉内瘘是临床上最常用的血透永久性血管通路,是血透患者的生命线[1],也是现今血管通路发展研究的重点。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素,因此,创造和维持良好的血透通道十分重要。临床护理工作中,由于穿刺方法不当或其他各种原因,易发生皮下血肿、血管栓塞、感染或动脉瘤等,尤以闭塞最为常见。检查时若内瘘侧未触及震颤、未闻及血管杂音则表示内瘘无功能,即内瘘闭塞[2]。为减少其并发症的发生,延长动静脉内瘘的使用寿命,提高血液透析的质量,加强动静脉内瘘穿刺过程中的护理尤为重要。现将本院2005年以来对51例维持血液透析患者内瘘的护理,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组51例均为血透建立动静脉内瘘患者,男34例,女 17例;年龄 19～78岁,平均年龄 58岁。其中43例内瘘功能良好;8例内瘘在使用过程中堵塞,其中5例行再通术,恢复后重新使用,3例由于血管条件差,行右颈内静脉长期留置导管。穿刺均获得成功,血流量在200～250ml/min,透析效果满意。

1.2 穿刺方法 严格遵守无菌操作原则,严格执行消毒隔离制度。穿刺者技术娴熟,均为1次穿刺成功,避免了血肿发生。穿刺部位选择在相对较直而又富有弹性的血管段,避开关节和静脉瓣。穿刺针均为费森尤氏16号内瘘穿刺针。透析时均采用全身肝素化、碳酸氢盐透析液采用透明胶带结合弹力止血带压迫法进行内瘘压迫止血。动脉穿刺点至少离吻合口2cm以上,并且要求该段血管有较强的震颤感;静脉穿刺点离动脉穿刺点一般8cm以上[3],最好勿与动脉穿刺同一血管上,对于新内瘘第1次穿刺,动脉穿刺点选择应远离吻合口。穿刺部位要轮流更换,穿刺点距上次进针点1cm左右,多采用纽扣式(绳梯式)穿刺方法。穿刺时采用0.2%安尔碘消毒皮肤,距吻合口5～6cm以上作为动脉穿刺点,静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点,两穿刺点之间相距8～10cm以上,以减少血液再循环,提高透析质量。穿刺针与皮肤成15°角,待针斜面刺入皮下后马上穿入血管,避免渗血。初次使用时,穿刺针进入血管后应立即松开止血带,并用无菌纱布轻压穿刺点,防止渗血及血肿发生。穿刺失败时,不宜在同一部位反复穿刺,再穿刺时,一定要压迫穿刺失败部位,避开血肿,选同一血管时,静脉穿刺点要选近心端再做穿刺。

2 内瘘护理

2.1 血管内瘘术后的护理 保持术侧肢体清洁、干燥,及时更换敷料,预防感染。注意观察手术部位血流是否通畅,包扎的是否过紧、过厚,因术后造瘘肢体较易发生肿胀渗血,所以术后初期抬高术肢前臂24～72h,以促进血液循环,保证血流通畅。同时避免受压、提重物,严禁在内瘘肢体上进行各种穿刺和测血压,局部肿胀者可用毛巾热敷内瘘侧手臂。术后1～2周进行局部锻炼,促使瘘管成熟。

2.2 术后低血压及血管栓塞的预防及护理

2.2.1 低血压的护理。低血压是指血液透析时收缩压下降收缩压降至＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,伴或不伴有低血压的症状(恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗、意识改变等),发生率约为20%～40%,是透析期间出现的严重急性并发症。低血压易使内瘘闭塞,在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压,及时发现低血压症状,采取紧急措施,如给予患者停止或减超滤、静脉补充50%高渗葡萄糖或生理盐水等,效果不理想时,应及时回血。

2.2.2 血管栓塞的护理。血管栓塞是引起血管闭塞最常见的原因,临床主要表现为瘘管处无杂音及震颤,静脉流出管道塌陷或瘘管通路处可触及血栓,出现栓塞处疼痛。通常在内瘘手术3个月左右发生栓塞,主要与过早使用瘘管、穿刺操作不规范、按压不当、低血压及低血流量、高凝血等因素有关。护理上重在预防,如一旦穿刺失败,应注意压迫的力度及时间,密切观察血管情况;对高凝患者应给予阿司匹林等药物抗凝治疗,一旦发现血栓形成应立即采用尿激酶早期溶栓或手术治疗。

3 结果

51例患者中43例内瘘功能良好;8例内瘘在使用过程中堵塞,其中5例行再通术,恢复后重新使用,3例由于血管条件差,行右颈内静脉长期留置导管。引起内瘘堵塞的原因:手术引起3例,低血压引起4例,原因不明1例。

4 讨论

动静脉内瘘是血透患者的生命线,笔者通过临床实践,对于如何延长内瘘血管的使用寿命,总结出一些临床护理经验:动静脉内瘘直接影响着血透患者透析效果及存活率,所以预防和护理是一个重要环节;同时术后保护内瘘血管是防止阻塞、维持正常功能、提高长期通畅率、保证血透质量的有效措施[4];只有加强预防和护理,及时解除诱发因素,才能创造和维持良好的血透通道,进而减少甚至避免并发症的发中。

1 Kaufan JS,Oconnor TZ,Zhang JH,et al.Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access g raft thrombosis〔J〕.Journal of the American Society Nephrology,2003,14(9):2313-2323.

2 林惠凤.实用血液净化护理〔M〕.上海:科学技术出版社,2005:96.

3 王文娟,吴春燕,应迎娟,等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响〔J〕.中华护理杂志,2009,44(2):180-181.

4 杨小娟,鄢艳.动静脉内瘘术在血液透析中应用的护理〔J〕.中华临床护理学杂志,2004,24(2):2481.