1例骨折脂肪栓塞综合征的护理教学查房

林明珠 蔡丽月 魏彩虹 曾梅玉 福建省泉州市正骨医院ICU 362000

脂肪栓塞综合征是严重创伤、骨折的早期危重并发症之一。系由来自骨髓与其他组织的脂肪、脂类物质在乳化能力减弱、理化性质失常的血液中聚结成较大体积，栓塞于肺、脑、皮肤等器官的血管中而引发的以呼吸窘迫及中枢神经系统障碍为主要表现的临床病象。它与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。临床护理中妥善固定患肢，减少断端对组织的再损害。尤其对重要脏器（肺、脑）的保护，改善肺功能是治疗的关键，可以减少并发症。因此，骨伤科护理路径的实施就显得非常重要，笔者对1例骨折脂肪栓塞综合征的患者进行护理教学查房，护理学生收益不少，现报告如下。

1 病例资料

患者蒋某，男，45岁，以“压伤致双髋、左大腿肿痛伴面色苍白6h。”为主诉于平车入院。入院诊断：（1）左股骨上段骨折；（2）骨盆骨折；（3）左髋臼骨折；（4）失血性休克；（5）全身多处皮肤挫裂伤；（6）左肾小血肿。入院第7天因脂肪栓塞转入ICU病房。入住后给予行气管插管上呼吸机（终末正压呼吸PEEP）治疗以纠正低氧血症；静滴地塞米松40mg、左氧氟沙星等抗感染；输人体白蛋白、红细胞悬液等纠正贫血，盐酸多巴胺泵入纠正低血压，扩容补液纠正酸碱失衡抗休克等积极处理，后多次监测血气分析动脉血氧分压（PaO2）＞70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血红蛋白回升，2d后拔除气管导管。患者病情稳定后转内科进一步治疗。

2 护理路径护理查房

2.1 入室前准备 护士接到电话通知后，了解患者基本病情，根据病情需要准备好床单位、监护仪、吸痰器等仪器设备。办理入室登记，与患者家属沟通，嘱其送来患者需使用的相关生活用品、物品并告知家属ICU的陪伴制度、探视时间及送餐时间。

2.2 入室 迎接患者：与病区护士或麻醉科医生共同搬运患者至病床，立即连接心电监护各导联线。给予氧气吸入，固定好各种导管。交接患者：与麻醉医生（或送诊护士）做好交接，包括患者病情，患者身上各管道、财产的交接，皮肤等，并双方签署交接表。

3 入室后病情观察及护理

3.1 心理护理 因气管插管，患者不能用言语表达自己的要求和感受，只能通过非语言的交流表达自己的心理活动和需求。护士要通过患者的表情、手势、口型判断他们所要表达的意图，将所猜测到的意图告知患者，通过患者点头、摇头的方式来了解患者的真正意图。也可让患者在纸上或手上写简单的文字以进行交流。病情需要对患者进行制动时应用专业束带，以避免对患者产生医源性损伤，并对其家属耐心解释和做好相应的护理工作。

3.2 重点病情观察及护理

3.2.1 气体交换障碍：（1）应保持呼吸道通畅，防止呼吸机管道脱落及气管插管管道脱落。（2）注意观察患者呼吸，脂肪栓塞发生于肺部的占100%，均存在缺氧证候。无胸、脑外伤的患者如发现呼吸困难，呼吸频率为25次／min以上并伴有胸痛、胸闷、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能，定时查血气，提示缺氧的情况。（3）定时翻身，及时予气道冲洗及正确吸痰。

3.2.2 组织灌流异常：（1）在24h内补足血容量以纠正休克并注意保暖。抬高伤肢，减少各压力点压力以促进血液循环。（2）严格记录24h液体出入量，持续有创血压监测，必要时监测中心静脉压。（3）留置尿管，密切观察尿液颜色，每小时测尿量和尿比重，并统计患者24h尿量。尿量是反映生命重要脏器血流灌注状态的最敏感指标之一。对每小时尿量的观察已被列为危重患者的常规监测手段。每小时尿量＜30ml，提示血容量不足或心缩无力。（4）预防出血：避免身体的碰撞，尽量减少动静脉穿刺、皮下肌肉注射次数，操作完成后要延长按压时间，要注意观察胸部、颈腋区、脐周、双眼睑结膜：皮肤有无出血点。

3.2.3 躯体移动障碍：（1）运送、搬动、固定患者时切忌动作粗暴。病情不稳定时，尽量不去搬动患者，以免加重病情，注意维持伤肢与各管道之间的良好功能关系。（2）患者躁动，要加强特殊护理。安设床栏、约束带等，防止坠床或其他意外伤害发生。

3.2.4 烦躁、恐惧、依赖：（1）脂肪栓塞发病极为突然，患者往往在短暂的烦躁和恐惧后迅速昏迷，护理人员往往因实施急救措施而顾不上安慰患者即病情恶化，护理人员应迅速调整、适应病情突变的紧张，集中精力，镇定自若地投入到抢救中。以自己紧张有序、沉着自信的工作行为影响患者的心理情绪。（2）由于脂肪栓塞的昏迷期较之创伤后其他并发症引起的昏迷长。患者在昏迷期间，完全处于人事不知的依赖状态，应严格按昏迷常规处理。（3）病情转归后，往往因为脑部后遗症使患者限于依赖之中不能自拔，应研究其个性发展的背景及过程，帮助其重新树立战胜疾病的信心，并逐渐完成自我护理。

3.2.5 有废用综合征的危险：（1）脂肪栓塞综合征发生时，对患者肢体采取适当的制动，并对其家属说明减少搬动的重要性。（2）病情控制后，患者仍存在恐惧心理，应及时做好解释工作，协助床上活动，鼓励健侧肢体自主活动。下肢骨折者，指导股四头肌收缩运动，踝关节背屈活动，疲乏、昏迷者给予被动活动，预防关节强直及肌肉萎缩。

3.3 出室护理

3.3.1 一般呼吸、循环平稳后的患者可以转出监护室。通知病房，准备接患者，并做好其思想工作。

3.3.2 专人陪送患者，注意保暖，转送前仔细检查敷料及患者管道，保持其整洁。

3.3.3 与病房护士办好交接手续，交接病情、各种管道、皮肤情况，交治疗及特殊处理，共同测量并记录第一次生命征并签署转出交接记录本。

4 护理重点剖析和护理体会

4.1 重点剖析 本病护理重点是早期预防、严密观察，加强护理。

4.1.1 及时发现：在搬运患者时做到齐心合力，稳、准，翻身时动作轻柔。确实的外固定，如行牵引或石膏制动可以减少骨折端的错动，注意采用轻柔的操作手法，可减少脂肪栓子释入血流的机会。

4.1.2 积极抗休克处理：血容量降低被认为是脂肪栓塞发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，必要时输注新鲜血液，防止和治疗休克，是预防脂肪栓塞综合征的最重要措施。

4.1.3 病情观察：伤后4d内连续观察血常规、血尿脂肪滴及行血气分析等检查。

4.2 护理体会 脂肪栓塞综合征的病情急、变化快，抢救不及时常可造成死亡，因此对这类患者要抓住时机，及时治疗，严密观察，做好对症护理。在搬运翻身、更换床单、皮肤护理时动作须轻柔。经常观察伤肢血运情况，及时处理过紧的石膏夹板及包扎物，抬高肿胀肢体。保持呼吸道通畅，按病情需要分别给予吸痰、给氧、高压氧疗、气管切开、人工呼吸器等护理，加强口腔、会阴及皮肤护理，防止吸入性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症。笔者按照护理路径的流程对护理学生进行带教查房，护理学生比较容易接受护理工作的规范化流程，尤其是培养护理学生分析护理问题、解决护理问题的思维能力。

［1］ 刘联群.骨伤科专病护理路径〔M〕.北京：人民卫生出版社，2010.

［2］ 吴声跃.脂肪栓塞综合征的观察与护理〔J〕.重庆医学，2008，7（14）：1626－1627.

［3］ 杜荣玲，秦莹.脂肪栓塞的早期观察及护理〔J〕.西南军医，2010，2（1）：156.