输卵管不孕症的诊断与治疗浅析

陈淑琴

(通化市计划生育技术服务中心,吉林 通化 134001)

输卵管性不孕是女性不孕症的重要原因,约占1/3。由于导致输卵管不通的致病因素很多,对某些患者而言,输卵管性不孕的治疗仍存在很大难度,特别是近年来病原体呈多样化,非炎症病变率也在逐渐增加。加之某些医疗广告的不实宣传,使很多患者在输卵管性不孕诊中盲目求医、盲目用药,延误了治疗时机,以及有的患者长期不规范用药导致菌群失调或迁延不愈,为临床研究输卵管性不孕,提出了新的课题。

输卵管性不孕的诊疗应该遵循科学规律,对其进行分类,明确诊断,然后对症治疗。在治病过程中对机体的各种变化进行检测,得出准确的数据,使用在临床实践中被反复证实有效的治疗方法。只有这样,才能摆脱盲目性,提高输卵管不孕症的治愈率。

1 输卵管性不孕症的病理成因

输卵管在生殖生理上有着重要作用,在病理状态下可导致输卵管梗塞引起不孕。输卵管是精子通过和精卵结合以及受精卵运行的要道,如果输卵管发育异常或发生炎症,就会使管腔粘连、阻塞或影响输卵管正常蠕动和畅通,从而影响卵子的输送及精子的上行,使精子与卵子无法结合,导致不孕,所以治疗输卵管不通就显得非常重要。

输卵管病变常见有化脓性、结核性、淋菌性输卵管炎或盆腔炎症,以及卵巢、子宫病变的压迫或牵拉,使输卵管变形,异位,导致输卵管不通。其病理成因包括非特异感染引起的输卵管炎、附件炎、子宫周围炎、盆腔炎;特异性结核感染引起输卵管变性、坏死、钙化。

结核感染引起输卵管病变治疗可逆性差,故治疗无重要价值,先天输卵管发育畸形较少见,临床上最为常见的还是非特异性感染输卵管因素引起的不孕。其在临床主要表现为以下几种类型:①输卵管内腔水肿、粘连引起阻塞不通。约占不孕女性的30%左右;②输卵管腔外浆膜层与腹膜间水肿、粘连引起输卵管团绕、上举、过度外展,使伞端拾纳卵子功能障碍。约占不孕女性的35～40%;③输卵管内膜纤毛炎性板结,失去摆动运送和营养能力,影响精子和受精卵的运送和获能;④输卵管肌层炎性水肿导致输卵管蠕动不能。

输卵管病变一般历经如下过程:细菌感染—组织充血—组织水肿—纤维蛋白渗出—组织粘连。其中,输卵管内病变可引起单侧或双侧输卵管不通,单侧或双侧输卵管通畅欠佳,输卵管伞端粘连;输卵管外粘连可引起输卵管团绕、上举、过度外展;输卵管伞端与卵巢之间也会受到腹腔内粘连带阻隔。

近年来,由于性传播疾病、宫腔感染、子宫内膜异位等疾患不断增加,各种炎症引起输卵管局部组织增生进而发生粘连和阻塞也十分常见,而一旦发生输卵管不通,即使卵子已经受精,也无法进入子宫,便不能受孕,如果停留在输卵管内发育,则可能成为危险的宫外孕,由此可见,输卵管不通对已婚待孕妇女的危害是不可小视的。

2 输卵管性不孕症的诊断

2.1 病史询问

详细询问不孕患者有无急性盆腔炎史或阑尾炎史、流产后及分娩后情况、有无婚外性生活、有无结核史或经常接触的人中有无罹患结核者。

2.2 妇科检查

外阴检查注意前庭大腺有无增大,外阴有无赘生物,尿道口及尿道旁腺有无炎症表现,宫颈口是否有脓性分泌物,双合诊除检查子宫外,更要注意双侧附件有无包块、压痛。

2.3 输卵管通畅性检查

2.3.1 X线下子宫输卵管造影(HSG)

经X线的子宫输卵管造影是目前诊断输卵管通畅程度最准确的方法,准确率在90%左右。其方法是在X光机监控下注入造影剂,通过屏幕可以清楚地看到子宫的大小,形态,容积,输卵管通畅程度,输卵管的管腔,管壁情况,造影剂的流动及盆腔弥散情况,然后选择最恰当的时机拍摄最有价值的造影片。

输卵管造影虽然具有直观、准确和客观的优点,但其诊断的准确率则与拍摄时机和大夫阅读片子的能力和经验有关。所以做造影要选择在输卵管方面比较专业的医院与医生。

2.3.2 子宫输卵管超声检查

此法是在超声下,缓慢注入生理盐水5～10mL,充盈宫腔,观察子宫形态,寻找暴露子宫角部的最佳切面,再注入造影剂 10～20mL,同时观察角部气泡的溢出情况,沿气泡流动方向追踪观察至输卵管伞及子宫直肠陷凹,观察气泡流动及积聚情况。由于超声看到的是一个切面,不能完全动态地观察它的全程,看不到输卵管管腔或管壁,难以明确诊断输卵管梗阻的确切部位,而且在粘连、扭曲变形时超声诊断也很难查明。

目前,虽然很多医院大力提倡超声检查,并列出种种优点,其实准确率是有限的。

2.3.3 腹腔镜下的通液检查

腹腔镜可进行输卵管通液术观察输卵管是否通畅或是否僵硬,但看不到输卵管管腔或管壁的病变。如果输卵管近端堵塞,通过腹腔镜是无法明确诊断其堵塞部位的,所以说有些医院的医生把腹腔镜检查输卵管是否通畅说成是检查输卵管是否通畅的金标准是不恰当的。

2.3.4 输卵管通液检查

输卵管通液检查是通过向宫腔注入液体,根据注液阻力大小、有无液体反流及注入的液体量和病人的感觉来判断输卵管是否通畅,常用液体为生理盐水20mL加庆大霉素8万 U 、地塞米松5mg,缓慢推注,如果注入时无阻力,就提示输卵管通畅;如果注入时有阻力,或开始有较大阻力,后变小但仍有少量液体回流,病人感觉轻微腹痛,就提示输卵管通而不畅;如果注入液体时阻力大,液体中回流多,病人腹痛明显,就提示双侧输卵管阻塞或痉挛。

这种方法在20世纪80年代前曾被普遍应用,但在实际临床中却发现该方法是一种盲插盲通,其准确率不足50%,并且与医生的经验、病人耐受疼痛的程度及病人的子宫容积有关。此操作已经被逐渐淘汰,不过在一些医疗不先进的地区,小医院和某些私人医院还有不少人采用。

2.3.5 输卵管通气试验

输卵管通气试验是最早检查输卵管通畅的方法,通过导管向宫腔内注入气体,根据注气压力、下腹部听诊、患者感觉及腹部透视隔下有无游离气体来判断输卵管是否通畅。由于气体容易进入血管,造成患者栓塞死亡的危险性较大,故此操作现已很少应用。

3 输卵管性不孕的治疗

3.1 宫腔内输卵管注射药物

当输卵管轻度粘连或闭塞时,可从阴道向子宫腔、输卵管注入药物,使药物和输卵管病灶直接接触,可减轻局部充血、水肿,抑制纤维组织形成及发展,达到溶解软化粘连的作用,并通过注射时的一定压力分离粘连。常用药物以西药为主,包括抗生素、激素、蛋白水解酶等药物,用20mL生理盐水稀释成混合液注入宫腔。病人月经干净后3天,每隔2～3天注射1次,经期停止治疗,可连续治疗2～3个周期。

3.2 物理治疗

可用超短波、短波透热、离子透入等方法,以促进局部血液循环,消除组织水肿,缓解粘连。

3.3 中医中药治疗

针对慢性妇科炎症造成的输卵管阻塞,可用中药方剂,以活血化瘀、通气通络为主。常用少腹逐瘀汤、桂枝茯苓丸等为主方再加减选用;亦可用中药膏药敷贴等方法。中药活血化瘀,有抗肿消炎、解痉镇痛的功效,有利于改善炎症引起的微循环障碍,加快坏死组织的吸收,使粘连组织松解,从而促进组织的修复与再生,使输卵管通畅,有利于受孕。

3.4 介入和手术治疗

在用上述方法治疗无效,而经子宫输卵管碘油造影明确输卵管阻塞部位者,有的可考虑手术恢复通畅。方法有输卵管伞端粘连分离术、输卵管造口术、输卵管吻合术、输卵管移植术等手术。

导丝介入通畅输卵管是最新技术。腔镜导丝介入术,就是将一根特殊的导管通过阴道,放置于子宫输卵管的开口部位,管中有根0.038mm的铂金导丝,在电视监视和宫腔镜的直视下,通过局部介入技术将被阻塞的输卵管近端疏通,并置入预防粘连的药物,防止患者术后再次发生子宫输卵管阻塞。

3.5 试管婴儿

经上述各种方法治疗均无效者,条件允许的夫妇,可考虑采用“试管婴儿”的形式受孕。试管婴儿技术对于治疗输卵管不通是最后的选择方法,但不是最好的最有效的治疗方法。试管婴儿适用于输卵管不通、患有子宫内膜异位症、男性少精、弱精、女性严重的排卵障碍、免疫性不孕、不明原因的不孕等情况。

4 讨论

输卵管不通常见症状有五种:分为输卵管粘连不通、输卵管因炎症不通、输卵管扭曲不通、输卵管因积液不通、输卵管因气阴不通。输卵管不通是由于多种原因所共同作用的结果。形成输卵管不通的病因不同、梗阻的程度不同、部位不同、性质不同,其治疗手段和治疗方法亦不同。输卵管性不孕的诊治,贵在确定诊断,对症治疗。只有辨证施治、因人施治、分型专治,才能达到治疗输卵管性不孕的目的。

[1]张红菊.输卵管炎症与女性不孕症的综合治疗[J].中外健康文摘,2010,32:12.