无钛夹小操作孔腹腔镜阑尾切除术86例临床分析

王 铭，米 雄

(陕西航天医院外科，西安710025)

随着腹腔镜技术发展，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appenectomy，LA)以微创、痛苦小、康复快的优点被外科医师和患者接受。本研究从2009年7月至2010年12月为86例患者行无钛夹小操作孔腹腔镜阑尾切除术，手术操作孔采用5 mm套管，阑尾系膜及阑尾根部采用腹腔镜腔内打结，7号丝线结扎法，无需钛夹取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2009年7月至2010年12月我科共完成应用无钛夹小操作孔腹腔镜阑尾切除术86例，男32例，女54例，年龄15～62岁，平均29．2岁。病理报告慢性阑尾炎28例，急性单纯性阑尾炎37例，急性化脓性阑尾炎12例，急性坏疽性阑尾炎9例。患者合并胆囊息肉、胆囊结石、附件囊肿、肠粘连、腹股沟疝疾病等共8例。

1．2 手术方法 常规备皮，术前患者排尽小便，不需留置导尿管，采用气管插管全麻。建立气腹穿刺置入器械:于脐部穿刺建立气腹，压力为12～14 mm Hg，脐上或下缘切口10 mm置入腹腔镜头，两个操作孔分别在左右耻骨联合上方阴毛区，使用5 mm穿刺套管，穿刺该两处时trocar指向阑尾位置，避免损伤膀胱;阑尾可由脐部戳孔取出。耻骨联合上方右侧5 mm穿刺口为操作孔，耻骨联合上方左侧5 mm穿刺口为辅助操作口。患者取头低足高位，左倾斜10°～25°，充分暴露回盲部。首先探查腹腔，女性注意探查子宫、附件。沿结肠带寻找阑尾，用分离钳分离阑尾周围的粘连，用无创操作钳将阑尾根部向上提起，保持一定张力，分离钳穿通阑尾系膜根部，并扩大该孔，用7号丝线于阑尾系膜根部双重腔内打结结扎阑尾系膜，远端距结扎线0．5 cm用电凝钩凝断系膜，在距盲肠约0．3 cm双重结扎阑尾根部，两结扎线间距＜0．3 cm，防止形成残腔，大钛夹于远端夹闭阑尾，于结扎线与钛夹间剪断阑尾并电灼阑尾残端黏膜，不包埋残端。无创操作钳夹住阑尾，引导入脐部10 mm戳孔，同时退出腹腔镜头，取出阑尾。如阑尾肿大＞10 mm，取出困难时，可放入小塑料袋，将阑尾置入小塑料袋内，从脐部撑大戳孔后拉出。腹腔脓液较少时，用小纱布块拭净即可;若腹腔内脓液较多时，吸净脓液并用生理盐水或甲硝唑冲洗，必要时放置腹腔引流。然后检查戳口是否有出血，冲洗腹腔，解除气腹。缝合腹壁各戳口，结束手术。

2 结果

86例全部顺利完成，其中急诊手术62例，择期手术24例，手术时间31～82 min，平均41．5 min。无中转开腹，对合并其他疾病的8例患者在增加1～2个戳孔后完成手术，术后当天或术后第1天肠功能恢复，术后2～5 d出院，平均3 d。随访1～16个月，患者恢复良好，均无明显不适症状，无出血、穿刺孔感染等并发症发生。

3 讨论

LA已经开展了20余年，其临床应用价值已取得认可，与传统的开腹阑尾切除术相比具有损伤小、恢复快、并发症少、术后瘢痕不明显并且便于探查其他疾病的优点;同时腹腔镜探查对于术前诊断不明确的疾病也可以在诊断后采取相应的措施在腹腔镜下处理，避免切口的延长或另作切口;并且在异位阑尾的诊治较开腹手术更具有以上的优势;此外腹腔镜阑尾切除术的盆腔粘连较开腹手术低，使阑尾术后女性不孕的发生率明显减少［1］。

3．1 小操作孔的应用 LA的优点之一是瘢痕小，选择脐部10 mm戳孔放置腹腔镜，术后少有瘢痕。另外两个戳孔在耻骨联合上阴毛区内，阴毛覆盖后切口隐蔽。由耻骨联合上方左侧阴毛区戳为辅助操作孔，主要用以牵引阑尾。在耻骨联合上阴毛区右侧为主操作孔。以上方法可使操作孔更隐蔽、更美观。

3．2 无钛夹阑尾系膜及阑尾根部的处理 LA的关键是阑尾系膜、残端的处理。术中不能用电凝器简单的处理阑尾系膜血管，必须采用钛夹夹闭或丝线结扎［2］。目前比较普遍的方法有:超声刀法、钛夹法、双极电凝阶梯电凝法。超声刀法简单、迅速，对于5 mm中、小血管可以直接切断，然而限于其价格昂贵，在基层医院极少使用。此外，还有双极电凝阶梯电凝法，此法简单、经济，然而操作不宜掌握，有一定的风险性。更多医院使用3枚钛夹或可吸收夹夹闭阑尾动脉及根部，除了增加患者经费负担外，钛夹长期留在体内对机体的影响一直是人们关心的问题。胡三元等［3］报道，钛夹长期留置动物体内可能出现锈蚀，对四周组织能产生有害刺激和不良反应。钛夹还会对 CT、磁共振成像等仪器检查产生影响［4］。更为重要的是，对于某些阑尾根部粘连、系膜较短的病例，上钛夹操作非常困难，不能完全排除术后出血风险。使用7号丝线来结扎阑尾动脉及阑尾根部，优点为:①普通丝线已被认为是对人体无损伤、安全可靠的材料;②避免了术后钛夹摩擦刺激周围组织产生肠粘连、疼痛不适;③丝线牢固，顺利掌握打结技术后操作非常方便，尤其适用于阑尾系膜肥厚、短小者;④阑尾根部水肿、坏疽时钛夹易产生切割作用，术后易脱落形成粪瘘，用普通丝线结扎可靠;⑤7号丝线长度8～10 cm，双手持钳进行腔内打结，双重结扎阑尾根部及系膜，第一个结为外科结，避免滑脱，同时可以根据炎症水肿的程度，控制用力的大小，逐渐用力，直至结扎可靠，操作熟练后对手术时间无明显影响;⑥术中防止阑尾残端过长。阑尾根部两结扎线间距＜0．3 cm，防止术后形成残腔。预防阑尾残端过长的措施:正常阑尾位于盲肠三条结肠带汇合处、回肠末段之后，可以从盲肠、回肠末段或回肠末段系膜来判断。术中应充分利用左侧倾斜体位，将小肠推向左侧腹部，显露阑尾全貌。阑尾根部保留长度应＜0．5 cm，术中可利用腹腔镜器械(如电凝钩前端横臂部分)腹内腹外比照测量根部保留长度，减少目测误差。

3．3 术中冲洗和腹腔引流的放置 术中冲洗彻底可明显降低感染率和减少抗生素的使用［5］，腹腔镜下冲洗更彻底，在冲洗时将体位改为头高脚低以保证冲洗液局限于右下腹和盆腔。另外，放置引流管是预防术后腹腔感染及脓肿形成的良好措施，并可观察有无出血及粪瘘，提高LA手术的安全性。引流管一般置于右髂窝由右下腹另戳孔引出，术后1～4 d拔除。感染较重者，可同时于盆腔放置引流管，由耻骨上戳口引出。

腹腔镜阑尾切除术由于创伤小，康复快，并发症少以及美观等优点受到患者的欢迎。本组病例两个操作孔均用5 mm套管，且位于阴毛覆盖区，使切口更小、更隐蔽、更美观。阑尾根部及阑尾系膜采用7号丝线腔内打结的方法，节省了手术费用，消除了钛夹对人体的刺激以及术后CT、磁共振成像检查的限制。阑尾由套管内或装标本袋取出，不接触切口，避免了切口感染的可能。且手术费用低廉，有利于腹腔镜手术的开展，是一种较好的腹腔镜阑尾切除术式。

［1］ Scgreiber JH．Early experience with laparoscopic appendectomy in women［J］．Surg Endosc，1987，113(1):3-4．

［2］ 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组．腹腔镜阑尾切除术常规［J］．腹腔镜外科杂志，2006，11(4):360．

［3］ 胡三元，张光永，于文滨，等．腹腔内留置钛夹转归的实验研究［J］．中华普通外科杂志，2004，19(7):438-439．

［4］ 李和坤，钟复光，杨苏锦，等．腹腔镜胆囊切除术后钛夹可吸收夹留置体内影响的比较［J］．中华普通外科杂志，2000，15(9):545-546．

［5］ 张震波．腹腔引流在电视腹腔镜切除术中的应用价值［J］．中国实用外科杂志，2001，21(2):112-113．