早期胃癌微转移研究的新进展

慕光川(综述)，黄 源(审校)

(广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科，南宁530021)

目前胃癌是全球第四高发恶性肿瘤，病死率居恶性肿瘤第二位［1］。我国胃癌发病率居恶性肿瘤第三位，20世纪70年代至90年代初我国胃癌病死率曾一度升高，虽然近几十年来随着社会经济、生活水平等各方面的提高，其发病率有缓慢减少的趋势，但仅2005年就估计约有40万新诊断病例，且约有30万人因此死亡，这对我国是一项沉重的公共卫生负担［2］。最严峻的是我国患者大部分就诊时已为中晚期，早期胃癌仅占同期的12.87%，早期胃癌术后5年生存率虽然高达90%以上，但随淋巴结转移情况而相应下降，当有超过6个淋巴结转移时降至27%［3-4］。最近对胃癌微转移预后的研究表明［5］，存在微转移的患者5年无瘤生存率仅为40.9%。因此，早期胃癌及其微转移应引起高度重视。

1 早期胃癌及微转移的定义

早期胃癌指病变仅限于黏膜和黏膜下层，而不论病变的范围和有无淋巴结转移。微转移指用常规临床病理学方法不能检出的、隐匿在胃癌原发灶以外组织的、非血液系统恶性肿瘤的转移，通常需要借助免疫组织化学、聚合酶链反应等技术检测特异性肿瘤标志物的方法才能发现的、直径介于0.2～2 mm的微转移灶。微转移主要途径有淋巴结转移、外周血转移、骨髓转移及局部腹膜微转移。微转移的肿瘤细胞通常以单个细胞或细胞簇的形式存在。Cao等［6］对无淋巴结转移早期胃癌的研究表明，细胞簇型对5年生存率是一个独立的影响因素。

2 早期胃癌微转移的意义

早期胃癌微转移是一个独立的预后因素。Kim等［7］对90例淋巴结阴性的早期胃癌患者的3526枚淋巴结研究显示，有10%的患者存在淋巴结微转移。存在淋巴结微转移的早期胃癌患者术后复发的概率明显升高，且5年生存率及无瘤生存率较无淋巴结微转移的患者显著降低［8］。Kim 等［9］研究显示，胃癌的淋巴管、血管浸润与淋巴结微转移显著相关。随着检测技术的不断改进使胃癌微转移的检出率不断提高，进一步精确了胃癌的TNM分期，为早期胃癌术后辅助化疗提供依据，进而减少术后复发及提高5年生存率。

3 微转移的检测

3.1 细胞角蛋白 细胞角蛋白(cytokertin，CK)仅在上皮来源的组织或细胞中表达，其中CK20有严格的上皮特异性分布，非上皮来源的组织或细胞(如正常血液骨髓细胞及淋巴结)则不表达。因此，其可作为检测血液、淋巴结中上皮性肿瘤转移的标志［5］。应用免疫组化的方法测定组织中的CK20可以发现胃癌微转移灶。近来应用反转录-聚合酶链反应技术检测CK20 mRNA表达水平，提高了组织CK20的阳性率。Qiao等［10］研究表明，外周血 CK20 mRNA可以作为观察胃癌术后化疗疗效的一项有效指标。

3.2 癌胚抗原 1965年，Gold and Freedman首次描述癌胚抗原作为一种抗原表达于胃肠道肿瘤细胞中［11］，癌胚抗原现已被广泛用作胃肠道恶性肿瘤的一种标志物，常与CK20一同作为胃癌微转移检测的项目。近年来反转录-聚合酶链反应技术的应用，使癌胚抗原的检出率明显提高［12］。

3.3 上皮钙黏蛋白 上皮钙黏蛋白(epithelial cadherin，E-cad)广泛表达于上皮细胞及上皮来源的癌组织，很多实验证实它具有抑制肿瘤浸润和转移的作用。体内外研究均显示，E-cad与肿瘤细胞的动力和浸润行为呈负相关，它的作用高度依赖于其链接蛋白的功能活力，两者形成上皮钙黏蛋白-连接蛋白复合物，具有抑制肿瘤浸润和转移的作用［13］。Kim等［8］对pT1～T3N0胃癌患者的研究显示淋巴结微转移的独立危险因素为肿瘤浸润深度及E-cad低表达，测定E-cad可能可以发现胃癌的微转移灶。Saad等［14］对E-cad与胃癌外周血微转移的研究显示，异常E-cad表达和外周血微转移与淋巴结转移、TNM分期及淋巴道浸润显著相关，且低水平E-cad与胃癌外周血微转移强烈相关，与无瘤生存率呈负相关。

3.4 黏液蛋白2 黏液蛋白2(mucin glycoproteins 2，MUC2)基因是1989年由美国学者Aubert等从人小肠cDNA文库中克隆到的一种黏蛋白核心肽基因，编码一种分泌型黏液基因蛋白MUC2，正常胃黏膜无MUC2表达［15］，而于胃新生肿物中存在较高的表达［16］。Xiong等［17］研究显示，存在淋巴结转移和血管浸润组MUC2表达显著高于无淋巴结、血管侵犯组。Sonoda等［18］研究认为，应用反转录-聚合酶链反应检测MUC2是探测胃癌淋巴结微转移的一项敏感性和特异性都很高的方法。Dardaei等［19］对胃癌骨髓及外周血微转移的研究也得出相同的结论。MUC家族(MUC1、MUC2、MUC5AC、MUC6 等)与肿瘤的关系是近期研究的热点，但MUC2与胃癌微转移的确切关系研究仍不十分透彻，有待进一步研究探讨。

3.5 血管内皮生长因子C和D 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)C 和VEGF-D在胃癌组织中的表达明显高于正常胃组织，且与淋巴结转移有关。胃癌细胞通过VEGF-C和VEGF-D与VEGFR-3相互作用，可调节自身生长，促进微血管的生成，从而促进淋巴结和血行转移，加速肿瘤细胞的增殖并抑制其凋亡，从而具有更高的增殖活性及浸润性，降低患者的生存时间和生存率［20］。Arigami等［21］研究显示，VEGF-C 和 VEGF-D 的高表达与早期胃癌淋巴结微转移显著相关。VEGF-C和VEGF-D水平可作为预测胃癌淋巴结微转移及评价预后的重要参考指标，并有望成为胃癌转移分子治疗的新靶点。

3.6 再生基因Ⅳ 2001年，新发现的再生基因Ⅳ(regenerating gene typeⅣ，RegⅣ)为再生基因家族的一员，其广泛参与一系列病理、生理过程，如细胞增殖、炎症、损伤、糖尿病及多种器官组织(包括胃、结直肠、胰腺及前列腺)肿瘤的形成，RegⅣ广泛但不强烈表达于正常胃肠道组织中，且淋巴结无表达［22］。RegⅣ编码蛋白的表达自肠上皮化生、腺瘤、癌到胃炎逐渐下降，RegⅣ mRNA的阳性率胃肠上皮化生同样高于癌，RegⅣ在胃癌前期病变中表达上调，而于胃上皮组织的恶变表达下调，同时胃癌患者血清 Reg Ⅳ水平较健康者升高［23］。Kuniyasu 等［24］应用RegⅣ转染及剔除技术对比研究显示，RegⅣ转染增加了腹膜转移的数目和大小，预后也较剔除组差。Miyagawa等［25］利用反转录-聚合酶链反应技术检测胃癌患者的腹腔冲洗液RegⅣmRNA水平，结果显示有腹腔转移的一组RegⅣmRNA水平显著高于无腹腔转移组，与癌胚抗原mRNA联合检测诊断腹腔微转移准确率可达100%，且RegⅣ阳性患者预后明显较阴性患者差，多变量分析提示RegⅣ可能为胃癌的独立预后因素。血清RegⅣ的表达可能是对氟尿嘧啶化疗抵抗的一种预示［26］。RegⅣ作为一新的具有巨大潜能的肿瘤标志物，有可能在未来成为诊断胃癌微转移的重要指标之一。

4 早期胃癌微转移的治疗

目前在我国早期胃癌的治疗仍以开腹手术治疗为主，辅以术后化疗，寻找微转移灶的目的主要是为了精确TNM分期及术后是否给予化疗，这点在早期胃癌中尤为重要。但是，随着内镜、腹腔镜技术的发展及针对微转移灶靶向化疗的研究，内镜下切除病灶、腹腔镜快速行淋巴结活检并行部分淋巴结切除术、结合针对微转移灶的靶向化疗将有望成为前景广阔的微创多学科性治疗方案［27］。

4.1 腹腔镜、内镜在治疗早期胃癌的应用 内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)在日本已经是治疗局限于黏膜层早期胃癌的标准治疗方法，但当早期胃癌侵及黏膜下层时，肿瘤深度较深且淋巴结微转移的概率增加，故EMR不适用于黏膜下早期胃癌［28］。而内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)较EMR具有更高的总体切除率，分别为88.5%、45.2%，但当肿块≤7 mm时总体切除率、复发率EMR与ESD无明显差别［29］。Park等［30］研究显示，EMR比 ESD更容易复发(18%vs 3.7%)。ESD较EMR技术要求更高、花费时间更长及并发症更频发，这在一定程度上限制了ESD的应用，但随着内镜器械及相关技术的发展将会不断拓宽ESD的应用。常规ESD(常规电刀切割)总体切除率为76%～96%，术中出血及穿孔的概率分别为0%～40%和0%～50%。Akahoshi等［31］发明了掌握式型钳子、动物及初步临床试验结果显示，使用掌握式型钳子早期胃癌总体切除率达97%，平均用时(104.1±54.4)min，术中无一例出血或穿孔，这项新技术具有推广到全球的巨大潜能。Sumiyama等［32］使用2-巯基乙烷磺酸钠黏膜下注射来软化黏膜下组织，对其促进ESD切割效果进行了临床可行性研究，研究表明在这种情况下总体切除率达100%，平均手术时间仅为(21.17±11.6)min，术后溃疡面愈合良好且中途无并发症出现，药物黏膜下注射有利于ESD的操作，缩短了手术时间，减少了手术并发症。随着ESD技术的不断发展普及，ESD将成为治疗早期胃癌的重要手段。但是有5.7%～20%的早期胃癌患者存在淋巴结转移，这局限了ESD的应用，内镜混合经自然开孔的内镜手术(内镜下胃壁全层切除+腹腔镜淋巴结切除术)改良了单纯的ESD。Cho等［33］对14例早期胃癌患者行内镜下胃壁全层切除+腹腔镜淋巴结切除术，结果9例患者顺利实施手术，术中术后无意外发生，所有切除标本切缘无癌且腹腔冲洗液细胞学均为阴性平均手术时间为143 min(110～253 min)，估计平均失血量 16 mL(5～30 mL)，平均住院时间6 d(4～10 d)，另有5例因各种原因改行胃大部切除术。内镜下胃壁全层切除+腹腔镜淋巴结切除术可以成为内镜切除术与腹腔镜手术的桥梁，并可以避免早期胃癌患者行不必要的胃大部切除术。

4.2 针对微转移的靶向治疗 针对早期胃癌微转移围手术期及术后化疗效果的研究报导道较少，Eguchi等［34］建立裸鼠胃癌微转移模型，术前或术后予替吉奥(S-1)和多西他赛以观察对孤立细胞群和淋巴结微转移的疗效，结果显示术前、术后均对化疗敏感，并能减少复发的风险。使用甘露糖包裹的脂质体的新给药系统已经被证实能被老鼠腹腔巨噬细胞有效吸收，并携带抗癌药到网膜的转移灶［35］。Matsui等［36］对该新给药系统在胃癌临床应用的可行性进行了研究，认为用人类单核细胞或巨噬细胞作为脂质体的载体对网膜微转移靶向化疗具有一定的潜力。Takeuchi等［27］开发了一种新的针对前哨淋巴结磷脂聚合物的给药系统，即用2-甲基丙烯酰氧乙基磷酸胆碱与紫杉醇共轭，该研究称新给药系统通过淋巴管化疗的方法对N0期早期胃癌患者的前哨淋巴结进行靶向化疗或许是可行的。内镜下切除病灶后结合针对前哨淋巴结的靶向化疗将可能成为一个有前景的微创多学科性治疗方案。

5 结语

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其病死率居恶性肿瘤首位。目前对早期胃癌微转移的研究取得了长足进展，发现了不少新的肿瘤标志物，新检测技术的推出提高了早期胃癌微转移的检出率。鉴于当前单项检测灵敏度有限，可采取多项标志物并联检测以提高阳性率。新近不断有新靶向化疗方法的研究报道，但都缺乏大宗临床应用的研究。目前我国早期胃癌仍以传统开腹手术治疗为主，EMR、ESD等微创技术有待进一步推广、拓展。总之，早期胃癌微转移的发生、发展是一个复杂过程，各个方面尚需进一步研究探索。

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