循证医学与个体化诊疗相结合是现代老年医学的发展趋势

钱晓明

老年医学是研究人类寿命、衰老规律及机制,探讨延缓衰老对策,关注老年性疾病的防治及老年人群卫生与保健,提高老年人身心健康的综合性学科[1-2]。老年医学是全科医学中与老年人疾病相关的临床、预防、治疗及康复的重要分支。随着全球人口老龄化的日趋严重,老年医学已成为现代医学中必不可少的前沿学科。早在 2001年,中国已步入老龄化社会,2009年全国老年人口达 1.69亿,占全球老年人口的 1/5。目前,中国是世界老年人口最多、老龄化速度最快的国家。预计至 2050年,中国老年人口将达到4.37亿,届时全国近 1/3的人口都是老年人。老年医学的研究对象是 60岁及以上(特别是 80岁以上)的老年人群,这一人群的总患病率为 80%,是主力人口的 3.3倍。而且年龄越大,同期患各种疾病的概率越高。老龄化社会要求老年医学工作者为老年人提供全面合理的医疗和预防保健服务,最大程度地维持和恢复老年患者的功能状态和生活质量[3]防止过早衰老,预防和治疗老年疾病,维持老年人身心健康,并为老年人提供充分的社会照顾,使他们健康长寿,为社会作出更多贡献。

1 老年病病理生理的特殊性

老年状态下人体组织器官的结构和功能会发生一系列的变化,总体特征为组织逐渐脱水,基础代谢率降低,细胞分裂、生长及组织恢复能力减低,组织弹性减低,结缔组织变性,神经组织退行性病变及神经-肌肉反应速度减慢,骨强度及韧性减低和免疫功能低下等。造成如听力、视力等下降,心肺功能减退,脑萎缩、脑动脉硬化,肾单元随年龄而减少,肾功能减退和骨质疏松等,易患感染性疾病、恶性肿瘤等。在老化基础上容易发生的疾病,有些难以分清是生理性衰老还是老年性疾病。这就使老年人的疾病在临床表现、诊断、治疗和预防上与年轻人有较大差别,主要有以下特点:①多病共存。据国内资料统计,85%的院内老年患者同时患有 2种疾病,约 50%患有 3种以上疾病。②病程缓慢。老年病多属慢性退行性病变,生理退变与病理变化很难区分。③临床表现不典型。如老年人体温调节能力差,痛觉不敏感,部分患者以精神、神经表现为首发症状,易被误诊。④引发同一种疾病的诱因多。如老年人在情绪激动、肺部感染、饮食不当或消化道出血时均可诱发心肌梗死。⑤易发生并发症或器官功能衰竭。⑥易出现药物不良反应及医源性疾病。

2 关注老年患者的个体差异方能体现人文关怀

人文关怀亦称人性化服务,核心思想是把人作为一切活动的出发点和归宿,其本质就是对人各种生存状况的关怀、对人的尊严与符合人性的生活条件的肯定。一句话,人文关怀就是就是关心人、爱护人、尊重人。老年医学应充满人文关怀,成为人文医学的典范学科。老年医学中渗透人文关怀,可以提升医务工作者的道德水平,增强与患者的沟通能力,融洽医患关系;并能指导医师全面、正确地观察患者病情,合理有效地实施治疗,从而有助于提高医疗服务质量[4]。诺贝尔医学奖获得者 S.E.Luria深刻指出:“医学在本质上具有二重性,它既是一门科学,又是一门人学,需要人文滋润。”但在相当长的时期里,由于医学被单纯地界定为自然科学,其应具有的人文关怀属性并未得到重视。一位美国科学院院士曾说:“20世纪医学技术取得巨大成就的同时,也付出了太大的代价——医疗服务的技术因素大大膨胀起来,但深藏于此过程的人文特征被很大程度淹没。”

老年人是相对弱势群体,器官功能退化,体弱易多病,行动不便,加上对疾病及衰老认识不足,容易出现跌倒、坠床、走失、误吸、窒息、烫伤、压疮、院内感染及药物不良反应等情况。老年人由于长期生活、工作、经历和所处社会环境等不同,形成各自的思想认识、思维方式、及生活习惯。在衰老、疾病等的发生、发展过程中,老年人心理、情绪变化十分复杂,悲观、失落及孤独等种种情绪常困扰着他们。加上部分老年人性格变化,固执、狭隘、多虑、多疑、专横和武断;一旦患病,就紧张、恐惧及烦躁不安,这些都会对疾病的诊断、治疗过程产生不可小视的影响。因此,老年医学应更加重视患者生理-心理的双轴诊断与双轴治疗。

老年患者患病后不仅身体方面受痛苦,而且常产生许多不同于健康人群和其他年龄患病后的心理反应,且各种心理的发展变化也不一致,个体差异很大。虽然现代医疗技术可有效或缓解老年患者的身体痛苦,但他们的心理病患常常难以得到解决。只有关注到老年患者身体疾病的症状、体征差异,同时关注老年患者的心理反应差异,才能针对性、个性化的给予生理、心理上的恰当医疗帮助,才能真正体现人文医学的深切关怀。

3 循征医学是现代老年医学的显著标志

循证医学的价值已在临床得到充分证明,它将当前所得的最佳临床证据、患者及家属的价值取向、偏好完美结合在一起。循证医学不仅关注患者症状的缓解、实验室指标的改善,更重视患者生存质量、生存率等终点指标的提高,强调临床治疗不仅针对前阶段,还及时收集反馈信息,后效评价,不断改进更新,至臻至善。因此,按循证医学的证据或结论进行疾病治疗已成为现代老年医学的显著标志。循征医学已用大量令人信服的证据对高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、周围动脉疾病等老年常见病、多发病的诊断标准及防治策略进行不断地修正。循征医学在老年病学中可发挥以下作用:①阐明疾病的病因和危险因素;②提高疾病早期诊断的正确率;③帮助医师为老年患者选择可靠的、有价值的治疗方案,提高个体化治疗的科学性、安全性和有效性。老年病的临床特点需要多中心、大样本、随机双盲对照临床试验来提供证据。然而,循证医学的研究方法决定了它的滞后性及个体诊疗上的欠针对性。

4 个体差异决定老年病必须实施个体化诊疗

人的体质、疾病、心理等存在个体差异,特别是老年人,由于长期生活、社会背景及心理、习惯养成等不同,使个体差异度更大。个体差异的存在是绝对的,在临床表现上又是多样的。例如:不同的人患同一疾病会有不同的临床表现;对同一种治疗方案可出现不同的治疗反应;相同的疗效判断标准,对于部分患者达到了理想疗效,而对另一部分患者则又不十分满意等等。个体差异地存在使我们事先拟定的临床观测指标及辅助检查结果无法有很强地针对性,老年病科医师不得不主要依赖经验来评判,甚至在综合判断时忽略某些常规的指标。老年患者个体差异的绝对性和多样性,客观上要求诊断的准确和治疗方案的个体化。老年医学从本质上离不开经验,并且更加依赖于老年病科医师的经验。在循证医学研究过程中,也不可避免地受到上述个体差异因素的影响,只是其通过大样本、随机、对照的观察方法,大大减少了此类影响,使结果更加可靠。虽然在循证研究时也常考虑到某些疾病个体差异对结果的影响,派生出许多亚组分析,但个体差异的多样性仍然使循证研究顾此失彼。循证医学的非前瞻性、非个体针对性仍需个体化诊疗的拾遗补缺。对于机体退变程度不一、多病种共存且生理、心理变化不一等个体差异显著的老年人群的治疗,就更加离不开医师的临床经验及以此形成的个体化诊疗方案。

5 循征医学与个体化诊疗必然共同实践于现代老年医学之中

循证医学与个体化治疗既相互矛盾又相互统一[5],首先二者是相互矛盾的。其一,在临床上如果某群体患者均给予个体化治疗,则个体化治疗中过多的经验特性使其疗效受到不同程度的影响,有些“经验”甚至是错误的;如果对于同一患者的治疗,不同医师的经验及采用的方案差异可以很大,从而造成疗效的不确定性。但严格按循证医学指南治疗,又有部分患者因个体差异而不能耐受,包括出现不良反应等。其二,循证医学某方面的滞后性与个体化治疗前瞻性相矛盾。循证医学的证据或结论的获得,往往需要数年甚至更长时间的观察、研究,循证医学的结论越完善,获得此结论所需要的时间就越长,而现代医学、药学的快速发展,赋予了个体化治疗更多的前瞻性条件。理论上这种基于分子生物学的前瞻性个体化治疗新方法优于循证指南,使个体化治疗可采用与循征指南根本不同的疗法[6]。虽然循证治疗也开展前瞻性研究,但基本局限于对现有治疗方案的修正或补充。实际上,许多国家及国际上的相关学术机构一方面纷纷对常见疾病的治疗制定了规范化的方案或指南;而另一方面,又强调前瞻性的个体化治疗对推动现代医学发展的重要意义。随着现代生物医学的发展,在一种疾病的治疗历史上将不断出现循证医学和个体化治疗的矛盾,并且越来越多疾病的治疗都将面临这样的矛盾。

循证医学和个体化治疗又是相互统一的。其一,医师在制定个体化治疗方案前,必须对该病最新的循证医学研究结果有充分认识,在循证医学的基础上进行个体化治疗,可减少个体化治疗的盲目性,提高成功率。在运用循证医学结论治疗疾病过程中,随着治疗病例的增多,就可能不断发现因个体差异而不适合的病例,或疗效差、不良反应明显的病例。针对这些病例,医师可给予个体化治疗。因此,所获得地临床资料甚至是最新的前瞻性研究基础。其二,通过对大量个体化治疗病例的分类、观察,即大样本、多中心、双盲法、随机的循证方法来验证其有效性,获得的新指导原则就是个体化治疗对循证医学的反馈。它既是新的循证医学证据,又具有个体化治疗方案的特征;由此不断推动循证医学的发展与完善。因此,老年人个体差异的绝对性和循证医学的优越性,决定了循证医学和个体化治疗必然共存于现代老年医学的实践之中,由此相互影响、相互推动,共同促进老年医学的不断发展。

6 结 语

随着老龄人口的不断增多,老年科医师将面对越来越多的老年患者。老年科医师必须不断更新知识,掌握当前最好的循证医学证据,结合提炼过的临床经验,考虑患者及家属的价值观,形成良好的医患诊治联盟,更好地为老年患者服务。以循证医学的结论为基础,制订适合每位老年患者的个体化诊疗方案,并通过个体化治疗病例的循证观察不断刷新循证结论,从而更好地指导个体化治疗。使循证医学与个体化诊疗在老年病诊治中相得益彰,相互促进,共同发展,不断推进现代老年医学的发展。

[1]Rajah MN,Bastianetto S,Brom ley-Brits K,et al.Biological changes associated with healthy versus pathological aging:A symposium review[J].Ageing Res Rev,2009,8(2):140-146.

[2]潘天鹏,石津生,高 和,等.中华老年医学[M].北京:华夏出版社,2010:1079-1113.

[3]赵玉生.老年医学发展现状及展望[J].解放军医学杂志,2010,35(5):488-491.

[4]杨素梅.人文精神与医学人文关怀[J].长治医学院学报,2009,23(10):394-396.

[5]施红光.循证医学与个体化治疗的共存与矛盾[J].医学与哲学,2010,28(1):3-4.

[6]易学明.推进转化医学研究 建设转化型医院[J].医学研究生学报,2011,24(3):225-230.