胰头癌胰十二指肠切除术中腹膜后神经、淋巴软组织廓清的临床及预后分析

邵钦树 邵长明 王元宇

近年来,胰腺癌发病率逐年上升,2009年,美国胰腺癌累计新增病例 42470例,死亡 35240例,总的 5年生存率低于 4%[1,2]。研究表明根治手术、淋巴结转移、门静脉和胰腺周围神经丛侵犯是胰腺癌患者独立的预后因素[3]。我们回顾性分析了 32例胰头癌胰十二指肠切除术中腹膜后神经、淋巴、软组织廓清的临床和病理及随访资料,旨在探讨其在胰腺癌患者的临床意义及预后价值。

资料与方法

1.临床资料:2000年 1月 ～2005年 12月间行胰头癌根治性切除术中腹膜后神经、淋巴、软组织廓清的患者 32例,其中男性 22例,女性 10例,男女性别比为 2.2∶1,年龄 39～75岁,平均年龄 61.1岁。患者起病时间从 7天 ～2个月不等,22例以阻塞性黄疸为主要表现,8例以上腹疼痛为主要表现;24例 B超、CT检查可见有明确的胰头占位,另 6例通过 ERCP、MRCP检查明确诊断。18例患者CA19-9异常升高,4例合并有糖尿病。患者术前全身各脏器功能良好,无远处转移及腹腔积液。

2.手术方法:按常规方法进行探查,对明确可行根治术的患者,在常规 Whipple手术的基础上行腹膜后神经、淋巴、软组织廓清,具体手术方法见文献[4]。消化道重建按胰肠、胆肠和胃肠顺序(Child法)进行吻合。

结 果

1.手术及术后恢复情况:所有胰头癌患者均在全麻下施行 Whipple手术 +腹膜后神经、淋巴、软组织廓清,其中有 8例肿瘤侵犯肠系膜上静脉 -门静脉(SMPV),行肠系膜上静脉 -门静脉切除,血管端端吻合或人工血管间置术,其中有 1例侵犯肠系膜上动脉(SMA),而加行肠系膜上动脉切除、动脉血管间置术。手术时间平均为 6.3h(5.0～8.0h);术中失血量平均为 480ml(200～800ml)。无手术相关性死亡,无术后出血、胆漏、胰漏及人工血管感染等严重并发症,住院时间平均为 16.5天(13～28天)。

2.肿瘤病理分期:32例患者肿瘤平均直径为3.5cm(1.5～5.0cm),高中分化 17例,低分化 15例,均为胰腺导管癌;神经浸润 23例(71.88%);淋巴结清除数平均为 19.0(15.0～24.0)个,淋巴结阳性患者 22例(68.75%)。按 UICC的 TNM分期:Ⅰ期 2例、Ⅱ期 15例、Ⅲ期 13例、Ⅳ期 2例。

3.患者术后生存情况:患者术后均获得随访,随访时间截至 2010年 10月,随访 13～65个月。该组患者 1年、3年和 5年生存率分别为 71.88%(23/32)、43.75%(14/32)和 15.63%(5/32)。神经浸润阴性 9例,8例(88.9%)生存超过 1年,6例(66.67%)生存超过 3年,3例(33.3%)生存超过 5年;神经浸润阳性的 23例,1年、3年和 5年生存率分别为 65.22%(15/23)、34.78%(8/23)和 8.7%(2/23),神经浸润阴性和神经浸润阳性患者的生存率具有显著性差异(P＜0.05)。淋巴结阴性患者 10例,8例(80.0%)生存超过 1年,6例(60.0%)生存超过 3年,3例(30.0%)生存超过 5年;淋巴结阳性患者 22例,1年、3年和 5年生存率分别为 68.18%(15/22)、36.36%(8/22)和 9.09%(2/22),淋巴结阴性和淋巴结阳性患者的生存率具有显著性差异(P＜0.05)。

讨 论

目前,外科手术切除仍是胰腺癌治疗的主要手段之一,也是胰腺癌病人获得长期生存的唯一希望。胰十二指肠切除术风险大、手术复杂、术后并发症多。为提高手术切除率,国内许多单位开展了胰头癌的扩大切除和区域切除等术式,术后并发症有所增加,但术后总的 5年生存率并未明显提高。

胰腺癌由于起病隐匿、发展迅速,85%的病人就诊时已属晚期。失去了手术切除的机会。根治性手术仍是治疗胰腺癌唯一有效的手段,过去的 30年里,胰腺癌手术病死率降至 5%,术后实际的 5年生存率约 15%～30%[5]。本组 32例胰头癌患者均在全麻下施行 Whipple手术 +腹膜后神经、淋巴、软组织廓清,无手术相关的死亡,无手术相关性死亡,无术后出血、胆漏、胰漏及人工血管感染等严重并发症,患者 1年、3年和 5年生存率分别为 71.88%(23/32)、43.75%(14/32)和 15.63%(5/32)。张群华等报道的胰头癌根治性手术组中位生存时间为 17.1个月,1年、3年和 5年生存率分别为 54.4%,13.5%和8.5%[6]。由于近年来胰腺癌手术开展越来越多,手术水平不断提高,术后并发症发生率的降低,腹膜后神经、淋巴、软组织的彻底清除,本组的 5年生存率高于张群华等的报道。

胰头是胰腺癌的好发部位,约 2/3的胰腺癌发生在胰头部[2]。胰腺的钩突部分解剖位置隐匿,其前方为肠系膜上动、静脉,后方为腹主动脉。胰腺癌具有沿血管和神经向周围神经侵犯的生物学特性,极易侵犯其后方的肠系膜上静脉、肠系膜上动脉、门静脉、下腔静脉及主动脉干等。本组有 8例肿瘤侵犯肠系膜上静脉 -门静脉(SMPV),行肠系膜上静脉 -门静脉切除,血管端端吻合或人工血管间置术,其中有 1例侵犯肠系膜上动脉(SMA),而加行肠系膜上动脉切除、动脉血管间置术,8例患者术后恢复良好,无手术相关的并发症。开展联合血管切除的胰十二指肠切除术,可提高手术切除率,改善胰腺癌患者的预后[7]。就诊时约 30%的患者为只侵犯血管、无远处转移的Ⅲ期胰腺癌,血管切除重建可以明显提高手术切除率、降低 R1、R2手术的比例,从而达到改善生存的目[8]。

胰腺癌可早期播散至区域淋巴结,即使影像学检查正常也会有亚临床肝转移,并可沿神经束转移,一般先侵及胰腺内的神经,然后沿神经束扩散到胰腺外的神经丛[9]。胰腺癌淋巴结转移的比例为 50% ～80%,腹膜后淋巴结阳性率接近 30%,不在标准的胰十二指肠切除范围内[8]。本组 32例胰头癌患者均在全麻下施行 Whipp le手术 +腹膜后神经、淋巴、软组织廓清,神经浸润 23例(71.88%),淋巴结阳性患者22例(68.75%)。神经浸润或淋巴结阳性阳性患者的生存率显著高于神经浸润或淋巴结患者。胰腺癌有与其他实体肿瘤共有的血行和淋巴转移途径,而其固有的胰周浸润,特别是胰后及胰外神经丛浸润的发生率很高,即使达到了组织学根治的患者,其预后仍然不佳[10]。研究发现胰腺癌的腹主动脉旁淋巴结转移率与肿瘤的大小没有相关性,即使很小的肿瘤也可以有腹主动脉旁淋巴结的转移,倘若不清扫主动脉、腔静脉三角区的淋巴结,胰腺癌在术后复发的概率甚高。

胰腺癌根治术后复发的主要原因是由于胰周神经丛侵犯腹膜后切缘残留造成的,因而整块切除腹膜后组织(神经、淋巴、软组织)应作为胰腺癌手术的一个基本原则[6]。

1 McPhee JT,Hill JS,Whalen GF,et al.Perioperativemortality for pancreatectomy:a national perspective.Ann Surg,2007,246(2):246-253

2 Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics,2009.CA Cancer J Clin,2009,59(4):225-249

3 Kato K,Yamada S,Sugimoto H,et al.Prognostic factors for survival after extended pancreatectomy for pancreatic head cancer:influence of resection margin status on survival.Pancreas,2009,38(6):605-612

4 邵钦树,叶再元.腹膜后神经、淋巴结及软组织廓清在胰头癌胰十二指肠切除术中的意义.中华医学杂志,2010,90(28):1966-1969

5 Li D,Xie K,Wolff R,et al.Pancreatic cancer.Lancet,2004,363(9414):1049-1057

6 张群华,倪泉兴.胰腺癌 2340例临床病例分析.中华医学杂志,2004,84(3):214-218

7 董平,刘颖斌,全志伟.血管外科技术在胰十二指肠切除中的应用.临床外科杂志,2009,17(6):373-375

8 邵永孚,吴铁成.胰腺癌的外科治疗.肿瘤研究与临床,2010,22(2):73-74

9 赵玉沛.中国胰腺癌治疗 20年的成绩和需研究的问题.外科理论与实践,2007,12(3):193-195

10 van Geenen RC,Keyzer-Dekker CM,van Tienhoven G,et al.Pain management of patients with unresectable peripancreatic carcinoma.World JSurg,2002,26(6):715-720