急性肺栓塞28例临床诊断分析

新疆伊犁州奎屯医院心内科（833200） 梁文学 张天维 王 勇

急性肺栓塞（APE）是指血栓栓子堵塞肺动脉主干和（或）其分支所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床病理综合征。它可导致肺循环和呼吸功能障碍，预后险恶，病死率可高达30%[1]，本文对我院收治的28例APE患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2010年12月我院住院的资料完整的APE患者28例，发病到就诊1小时至7天。其中男13例，女15例。年龄34～62岁，平均（51.5±10.4）岁。

1.1.1 基础疾病及危险因素 高血压12例，糖尿病7例，冠心病6例，脂代谢异常16例，肿瘤1例，心功能不全6例，脑卒中2例，下肢静脉炎、静脉曲张、下肢深静脉血栓形成16例。近3个月内有外科手术史者9例，卧床≥3天者14例，肥胖8例，长期吸烟12例。

1.1.2 临床表现 胸闷、呼吸困难23例（82.1%），胸痛11例（39.3%），单侧或双侧不对称下肢浮肿10例 （35.7%），咳 嗽 5 例 （17.9%），咯 血 2 例（5.7%），死亡2例（10.7%）。

1.1.3 实 验 室 检 查 动 脉 血 气 分 析：PaO280mmHg21 例 （75.0%），P（A－a）O220mm Hg 24例（85.7%），PaCO235mmHg 9例（32.1%）；D二聚体升高28例（100%）；肌钙蛋白I升高9例（32.1%），其中3例肌钙蛋白I 18.8～38.2ng/L。

1.1.4 心电图改变 窦性心动过速12例（42.9%），肢体导联呈SⅠQⅢTⅢ或QⅢTⅢ型8例（28.6%），P波增高或呈肺性P波3例（10.7%），心电图出现V1～V3T 波 倒 置2例 （7.1%），ST 段 抬 高1例（3.6%），快速性心房颤动1例（3.6%）。

1.1.5 影像学检查 肺动脉CTA检查19例，肺动脉造影1例，胸部X线示肺动脉段突出6例（21.4%），肺纹理稀疏3例（10.7%），肺内阴影3例（10.7%）。肺动脉造影2例，冠脉造影5例。

1.1.6 彩色多普勒超声检查 超声心动图示右心室功能障碍9例（32.0%），肺动脉高压2例（7.1%），下肢深静脉血栓形成10例（35.7%）。

1.2 方法 回顾性分析入选患者的病史、临床表现、肌钙蛋白Ⅰ、血气分析、D二聚体、心电图、胸部X片、超声心动图及下肢深静脉超声、肺动脉螺旋CT成像、肺动脉造影、冠状动脉造影等临床资料。

2 讨 论

本组资料中最常见的症状为胸闷、呼吸困难，占82.1%，其次为胸痛，占39.3%，加上心电图的改变，肌钙蛋白I的升高，易误认为急性冠脉综合征，我们对其中5例行冠脉造影鉴别诊断。需要特别关注的本组数据中单侧或双侧不对称下肢浮肿占35.7%，所占比例较高可能与入选病例数较少相关。笔者认为，下肢浮肿对于下肢深静脉血栓形成（DVT）诊断至关重要，是相对容易确定的体征，较肺部体征、心脏体征特异性更大。鉴于APE患者临床症状、体征不典型，建议反复询问病史，鉴别胸闷是心源性还是肺源性，警惕有基础心肺疾病的患者突然加重的呼吸困难、胸痛、发绀、低血压等，仔细的体格检查以发现双下肢浮肿、静脉曲张、肺动脉瓣区P2＞A2、颈静脉怒张等体征。

据以往报道，肺栓塞患者约76.0%发生低氧血症，93.0%发生低碳酸血症，86.0%～95.0%P（A－a）O2＞20mm Hg[2]，本组血气指标与文献相似。D二聚体检测APE的敏感性可达到96.4%，阴性预测率达99.6%，D二聚体＞0.5mg/L，则强烈提示APE可能，如果＜0.5mg/L，可基本排除APE诊断，故建议将其与血气分析作为首选筛查项目。

尽管肌钙蛋白Ⅰ对APE的预后阴性预测值高达97.0%～100.0%，但肌钙蛋白Ⅰ的阳性预测值仅为12.0%～44.0%，因此单独应用肌钙蛋白Ⅰ对APE进行早期死亡和主要并发症的预测及对血流动力学稳定的APE患者进行危险评估是不充分的，联合应用其他预测因子对APE患者进行危险评估可能会提高其预测价值。Scridon等[3]研究应用肌钙蛋白Ⅰ和超声心动图对14l例APE患者进行危险分层表明，肌钙蛋白Ⅰ升高合并右心室扩大者为高危患者。由此可见，肌钙蛋白Ⅰ可用于APE患者的危险分层和预后评价，联合应用其他预测因素可提高阳性预测值。一个对20例临床研究和1985例肺栓塞患者进行的荟萃分析显示，无论血流动力学是否稳定，任何程度肌钙蛋白Ⅰ水平升高的肺栓塞患者病死率是正常者的5倍，肌钙蛋白Ⅰ是APE患者30天病死率的独立预测因素[4]。Bova等进行的一项多中心前瞻性队列研究显示，肌钙蛋白Ⅰ可独立预测3个月全因病死率[5]。入选病例心电图异常较为普遍占79.2%，改变多在发病后数小时内出现，常呈现一过性，随治疗可以好转或恢复正常，且心电图改善与症状改善基本符合。心电图改变机制尚不完全清楚。窦性心动过速是最常见的，本组占42.9%，且心率在100～140次/分。SⅠQⅢTⅢ征曾认为是典型心电图改变，本组占28.6%，SⅠQⅢTⅢ征、RBBB、肺型P波的出现还提示病情较严重，可能为肺动脉主干栓塞[6]。APE约有82.0%出现急性肺心病负荷过重的心电图改变[7]。随着右心室压力逐渐升高，右冠状动脉灌注压降低、血流明显减少，肺血管内皮受损，释放血管内皮素、血管紧张素Ⅱ等可以引起冠状动脉收缩，导致心肌缺血，心电图表现为ST－T改变，但缺乏特异性，为非确诊性指标，但其动态改变具有诊断参考意义，尤其对鉴别诊断（如心肌梗死、心肌缺血）等有重要价值[8]。

超声心动检查是早期诊断及鉴别诊断的重要、快捷工具。右心室功能障碍是APE患者早期死亡的独立和强有力的预测因素。是判断预后和是否采取更积极的溶栓治疗的重要指标[9]。识别肺栓塞后右心室负荷过度的一种快速、实用而敏感的方法，不仅可用于早期危险分层的判定.而且是与其他致死性疾病：如急性心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层等相鉴别的重要工具。

CT肺血管成像（CTPA）逐渐成为临床诊断肺血管疾患的首选手段，且几乎替代了肺动脉造影而成为诊断APE的金标准[10]。因临床应用方便、快捷，其阳性率达90.0%，可作为首选确诊方法，本组19例患者行CTPA，确诊18例。

本组2例死亡占10.7%，其中1例死亡原因为急性右心功能衰竭，APE的患者如果伴有低血压，动脉收缩压≤90mmHg或者低灌注的表现，3个月病死率高达50.0%，其中急性右心功能衰竭是早期死亡的主要原因[11]。

关于APE重在早期诊断，对合并以下情况的患者列为高危人群，年龄＞40岁，卧床≥3天，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHAⅢ、Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数＞30kg/m2）及高龄（年龄≥75岁）[12]。疑似病例应立即行D二聚体、血气分析筛选，仔细询问病史、体格检查并做好各科室协作，注意辅助检查中肌钙蛋白Ⅰ、动态观察心电图、心脏超声等鉴别诊断意义及对患者预后的评估，必要时行CTPA明确诊断。

[1] Task Force on Pulmonary Embolism.European society of Cardiology.Task force report：Guidelines 0ndiagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Euro Heart.2000，21：1301

[2] 王辰.肺栓塞[M].北京：人民卫生出版社，2003：152

[3] Scridon T，Scridon C，Skali H，et al.Prognostic significance of trooping elevation and right ventricular enlargement in acute pulmonary embolism[J].Am J Cardio，2005，96：303

[4] Becattini C，Vedovati MC，Agnelli G.Prognostic value of trooping in acute pulmonary embolism：a meta－analysis[J].Circulation，2007，116：427

[5] Bova C，Pesavento R，Marchiori A，et al.Risk stratification and outcomes in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolisml：aprospective，multicentre，cohort study with three months of follow－up[J].J Thrombi Headmost，2009，7：938

[6] Petrov DB.Appearance of right bundle branch block in electrocardiograms of patients with pulmonary embolism as a marker for obstruction of the main pulmonary trend[J].J Electrocardiol，2001，34：185

[7] 郭继鸿.心电图进展[M].北京：北京医科大学出版社，2004：75

[8] 崔铁军，倪祝华.急性肺动脉栓塞患者72例心电图特征及诊断价值[J].中国心血管病杂志，2008，13（6）：410

[9] Giarmitsis E，Katus HA.Risk stratification in pulmonary embolism based on biomarkers and echocardiography[J].Circulation，2005，112：1520

[10] 宫静，田建明，萧毅，等.64层螺旋CT肺动脉造影诊断肺栓塞的价值[J].第二军医大学学报，2007，28：647

[11] Kucher N，Rossi E，De Rosa M，et al.Massive pulmonary embolism[J].Circulation，2006，113：577

[12] 李小鹰.内科住院患者深静脉血栓栓塞的风险与防治方法[J].中华老年心脑血管病杂志，2009，11（12）：901